A gerincvelő sorvadása megelőzi a másodlagos progresszívvé válást

A sclerosis multiplex két leggyakoribb formája, a relapszáló-remittáló (RRSM) és a másodlagos progresszív (SPSM) szakasz közötti átmenet idejét nem tudjuk pontosan megjósolni, ám egy új megfigyelés szerint a gerincvelő szövetvesztesége megbízható előrejelzője ennek a kritikus váltásnak.

nyaki gerincvelő sorvadásának MRI képe

A korábbi tapasztalatok alapján az összes MRI-vel észlelhető idegrendszeri elváltozás közül a gerincvelőben találtak állnak a legerősebb összefüggésben az SM okozta rokkantsággal, valamint ezek különítik el leginkább a relapszáló-remittáló betegeket a kór progresszív formáitól, azaz az SPSM és a PPSM formájától egyaránt.

A még 2004-ben kezdődött longitudinális kutatás főszereplője az az 54 beteg volt, akik a kutatás 12 éve során RRSM-ről SPSM-re váltottak. Az ő adataikat vetették össze 54 olyan RRSM betegével, akik demográfiailag és klinikai tüneteikben is hasonlítottak hozzájuk.

a gerinc nyaki szakasza

A 12 év méréseinek eredménye szerint azok a betegek, akik ez idő alatt RRSM-ről SPSM-re váltottak, lényegesen gyorsabb ütemű − számszerűen átlagosan 2,25%/év −, C1 magasságban fellépő gerincvelői szövetsorvadást (azaz sejtpusztulást és az ezzel járó tömegcsökkenést) mutattak azoknál, akik RRSM fázisban maradtak (náluk ez a szám 0,74%/év volt). Márpedig ez a különbség már négy évvel azelőtt megfigyelhető, hogy az illető klinikai szinten “észrevenné” betegsége progresszívvé válását.

Ezzel szemben nem különbözött egymástól a két csoport az agy sorvadásának regionális és összesített mértékében, továbbá a fehérállomány lézióinak számában és kiterjedtségében sem. Sőt, nem különítette el az RRSM betegeket az időközben SPSM-mé vált páciensektől sem a relapszusok száma, sem a betegség időtartama, sem az újonnan kialakuló vagy a kiújuló léziók megjelenése, sem a betegségmódosító terápiák használata.

A C1 magasságú gerincvelői szakasz tömegének éves csökkenése a jelenleg ismert legmegbízhatóbb radiológiai eszköz az SM progresszívvé fajulásának kimutatásában. A nyaki gerinc szakasz évről évre megismételt, rutinszerű, T1-súlyozott MRI lelete tehát egy hiteles jelzője lehet a közelgő progressziónak, ami egy ideális világban a terápiás döntést akár olyan esetben is befolyásolhatja, amikor a páciensnek nincs egyéb tüneti oka a gyógyszerváltásra.

Bővebben: Accelerated Cord Atrophy Precedes Conversion to Secondary Progressive Disease in Relapsing Multiple Sclerosis

A sclerosis multiplex lefolyásának előrejelzése

olvasási idő: 8-10 perc
nehézségi szint: közepes


Az MSSS (Multiple Sclerosis Severity Score) egy olyan módszer, amivel sclerosis multiplex betegek állapotának súlyosságát lehet felmérni a kór első tünete óta eltelt idő függvényében. Ezzel a számítási módszerrel összehasonlítható egy személy rokkantsági foka betegtársaihoz képest, sőt előrejelzések is tehetőek arra, hogy néhány évtizeden belül milyen állapotra számíthat.

Kikhez hasonlíthatod így magad?

Az MSSS skála 9892 olyan európai és ausztrál beteg adataiból lett kialakítva [1], akik zöme (73%-a) nem élt semmilyen betegségmódosító terápiával, hiszen amikor ezeket az adatokat gyűjtötték, abban az időben az SM gyógyszeres kezelése még igencsak gyerekcipőben járt. A táblázat nem csak relapszáló-remittáló és másodlagos progresszív, hanem 10,8%-ban elsődleges progresszív SM-mel élő személyek adatait is tartalmazza.

Hogyan működik a táblázat?

Az MSSS táblázat elsőre ijesztőnek tűnhet, de használata korántsem olyan bonyolult.

MSSS táblázat

A táblázat vízszintes tengelyén az EDSS pontszámok állnak, balról jobbra egyre súlyosabb állapotot tükrözve. A függőleges tengelyen a betegség első tünete óta eltelt évek száma szerepel.

A különböző színek az SM súlyosságát jelzik. Egy-egy szín a betegek 10%-át jelöli abban az értelemben, hogy ha például a betegség első évében (azaz a legfelső sort nézve) valakinek 2-es az EDSS pontértéke (azaz a sárga színűek közé tartozik), az az illető a 6. tizedhez tartozik, tehát az SM betegeknek nagyságrendileg a 60%-a az első évében jobb állapotban van nála, míg kb. 40%-a ugyanolyan szinten van vagy még súlyosabb tünetekkel küzd. Az MSSS skála tehát elsősorban arra alkalmas, hogy a saját állapotodat 10 000 másik betegéhez hasonlíthasd, ráadásul olyanokéhoz, akiknek ugyanolyan régóta tart a betegségük, mint a tiéd.

Mivel az egyes színek a betegpopuláció 10%-át reprezentálják, így egy másik olvasata a skálának, hogy minden sor középértéke 5.0 MSSS pont. A „tipikus SM beteg” tehát minden évben az 5-ös pontszám körül mozog, azaz amikor betegtársainak fele nála jobb, másik fele nála rosszabb állapotban van. Ezt tudva egy szempillantás alatt kiolvasható a táblázatból, hogy adott időben „hol lenne a helyed”. Például ha valaki 10 éve beteg (azaz a 10. sort nézve), akkor alapjáraton 3.5-4.0 EDSS pontszáma kell hogy legyen. Ha neki ennél kevesebb az EDSS pontja, akkor ő jobban van az átlagnál, ha ennél több az EDSS pontja, akkor az átlagosnál súlyosabb az állapota.

Hogyan használható a táblázat előrejelzésre?

Az MSSS skála további informatív értéke abban rejlik, hogy az SM természetes lefolyása − azaz betegségmódosító gyógyszeres kezelés nélküli lefutása − jellemzően egy színben történik. Ez azt jelenti, hogy ha valaki a sárga színben kezdi SM-pályafutását, akkor terápia nélkül nagy valószínűséggel ebben a színtartományban marad, vagy legalábbis nem tér el tőle messzire. Konkrét példával élve, ha a fenti hipotetikus betegnek egy év után 2-es EDSS pontértéke van, akkor nagyságrendileg 20 év múlva jut el oda, hogy a járáshoz valamilyen segédeszközre legyen szüksége (hiszen a sárga szín az ezt a súlyossági szintet jelölő 6-os EDSS pontértéket 17 és 24 év között veszi fel).

a Monopoly társasjáték Chance mezőjeKiemelten hangsúlyozzuk, hogy a fentiek csupán statisztikai valószínűségek, melyektől természetesen lefelé és felfelé is eltérhet egy-egy személy betegséglefolyása. Ha valaki az évek múltával bármelyik irányban színt vált, az azt jelenti, hogy az SM természetes lefolyásától ő eltér, felfelé azért, mert betegsége agresszívebb, mint az átlagé, lefelé azért, mert azon szerencsések közé tartozik, akik enyhébb SM-mel élnek, vagy akár azért, mert gyógyszeres kezelése sikeresnek bizonyul. A mérések szerint az MSSS skála 10-ből 9 esetben megbízhatóan előrejelzi egy-egy beteg jövőjét [2].

A sclerosis multiplex megjelenése utáni első év igen változékony lehet, ezért a kór első évében nem javasolt az MSSS kiszámítása [3]. Az előrejelzés hitelességét tovább csorbíthatja, ha a mérés egy újonnan megjelenő relapszust követő hat hónapon belül történik, ezért egy új tünet megjelenése után érdemes legalább fél évet várni a kalkulációval [3]. Az SM fennállásának második évétől kezdve már megbízható jóslatokra képes a rendszer [1]. A skála előrejelző értéke 5 éves távlaton belül a legmegbízhatóbb, különösen azoknál a pácienseknél , akik legalább 5 éve betegek, és EDSS pontszámuk 1.5 alatt vagy 2.5 felett áll [4].

Nincs EDSS pontszámod? Az sem baj!

Ha esetleg nem bízol az EDSS pontszámokban, vagy nem áll rendelkezésedre ez az adat, mert még soha senki nem végezte el veled a megállapításához szükséges neurológiai vizsgálatot, akkor sincs veszve semmi. Az MSSS skálának ugyanis van egy P-MSSS (Patient-derived Multiple Sclerosis Severity Score) nevű alternatívája, ami a PDDS kérdőív eredményére épül [5]. A PDDS pontszámát bárki megállapíthatja magának, hiszen a teszt mindössze annyiból áll, hogy 0 és 8 között elhelyezed magad egy rokkantsági skálán. A PDDS kiszámításához itt nyújtunk segítséget.

P-MSSS táblázat

A PDDS ponton alapuló előrejelzés egy 27 918 főből álló amerikai adatbázison alapszik. Maga a számítási módszer ugyanaz, mint a hagyományos MSSS esetében: a vízszintes tengelyen a betegség súlyosságát jelző PDDS pontok állnak 0-tól 8-ig, míg a függőleges tengelyen a betegség kezdete óta eltelt évek számai lépkednek az egyre hosszabb időtartam felé. A különböző színek itt is a betegcsoport 10%-át reprezentálják.

Mi a különbség az MSSS és a P-MSSS adatai között?

Fontos különbség a hagyományos, EDSS ponton alapuló MSSS és az újabb, PDDS ponton alapuló P-MSSS között, hogy ez utóbbi adatok egy szemmel láthatóan jobb állapotban lévő betegcsoport eredményei, különösen a kései éveket tekintve.

Ennek egyrészt az lehet az oka, hogy míg az MSSS skála egy klinikai betegpopuláció adataiból született, addig a P-MSSS skála egy önkéntes, saját bevalláson alapuló adathalmaz eredménye, márpedig ez utóbbiból jellemzően hiányoznak a legsúlyosabb állapotban lévők adatai, akár hajlandósági, akár logisztikai okokból kifolyólag.

További módosító tényező, hogy míg a régi MSSS skála betegeinek mindössze 27%-a élt a betegségmódosító terápia előnyeivel, addig az újabb P-MSSS skála pácienseinek már 52%-a állt gyógyszeres kezelés alatt, ráadásul valószínűleg hatékonyabb gyógyszerekkel élve, mint amilyenek az MSSS adatgyűjtésekor elérhetőek voltak. A fentiek miatt a P-MSSS skála pontosabban tükrözi az SM kimenetelét az enyhe és a közepesen súlyos esetekben, és kevésbé használható az idősebb és a rokkantsági skála végén élő személyek számára. [5]

A módszer korlátai

A fenti számítási módszerek egyik legnagyobb előnye az egyszerűségük, hiszen két elég alapvető adat alapján bárki bekategorizálható rajtuk. Ugyanakkor ennek a két adatnak a pontossága nem is olyan kézenfekvő.

Az EDSS pontszámok bizonytalanságairól már írtunk egy korábbi cikkünkben.

A PDDS hátránya a részrehajló véleményezés, hiszen ezt a páciens a saját szubjektív megítélése alapján határozza meg. De akár az EDSS, akár a PDDS szerint határozod meg állapotod súlyosságát, mindkettő túlnyomórészt a járási képességre fókuszál, miközben teljesen figyelmen kívül hagyja például a kognitív tüneteket.

De ugyanilyen kétséges lehet a betegség kezdetének időpontja is. A páciensek gyakran már a diagnózisuk előtt is érzékelnek magukon olyan bizonytalan tüneteket, amik akár az SM jelei is lehetnek. Nem ritka azonban ennek ellenkezője sem, nevezetesen hogy valaki már a betegség első észrevehető tünete előtt is elszenved SM eredetű biológiai károsodásokat anélkül, hogy az a hétköznapok során észrevehető lenne (ez az úgynevezett radiológiailag izolált szindróma állapota).

Mire jó ez az egész jósolgatás?

jósgömbA sclerosis multiplex betegek egyik legfőbb problémája jövőképük teljes kiszámíthatatlansága. Az MSSS és a P-MSSS skála óvatos kezelés mellett némi támpontot ad, hogy 5, 10, 15 év távlatában milyen forgatókönyvekre mekkora eséllyel lehet számítani. Ez az esélylatolgatás enyhítheti az SM szeszélyes természetéből adódó nagyfokú bizonytalanságot, akár a terápiás választás, akár a személyes jövőtervezés területén.

Életveszélyes mellékhatásai is lehetnek a Lemtradának

Az FDA biztonsági figyelmeztetést adott ki, melyben a Lemtrada életveszélyes kockázataira hívja fel a figyelmet. A gyógyszer 2014-es debütálása óta világviszonylatban összesen 13 bejelentett sclerosis multiplex betegnél fordult elő (1) vérrögképződés által okozott agyvérzés (ischaemiás stroke) vagy (2) egy agyi érfal megrepedése folytán kialakult agyvérzés (hemorrhagiás stroke) vagy (3) a fej vagy a nyak verőerének megrepedése (dissectio arteriae) az intravénás Lemtrada-kezelés hatására. Ezek a mellékhatások tehát szerencsére igen ritkán jelentkeznek, súlyosságukat tekintve azonban riasztóak, hiszen akár végleges rokkantsághoz vagy halálhoz is vezethetnek. Az eddigi incidensek 12 esetben a kezelést követő egy napon belül, míg 1 esetben három napon belül jelentkeztek.

Ennek hatására a gyógyszer betegtájékoztatójában és a szakembereknek szóló használati útmutatójában is a legszigorúbb figyelmeztetési formában kiemelve jelenik meg a fenti mellékhatásokat ismertető kiegészítés. Mivel a Lemtrada hatóanyaga, az alemtuzumab a B-sejtes krónikus limfocitás leukémia kezelésében is használatos, az újonnan felismert kockázatok ennek a gyógyszernek a leírásaiba is bekerülnek.

A fenti mellékhatásokra az alábbi tünetek figyelmeztethetnek:

    • hirtelen fellépő, jellemzően a testnek csak az egyik felén jelentkező zsibbadás vagy gyengeség-érzés az arcon, a karokon vagy a lábakon
    • hirtelen megjelenő zavartság, a beszéd kivitelezésében vagy annak megértésében jelentkező nehézségek
    • hirtelen fellépő látászavarok az egyik vagy akár mindkét szemben
    • hirtelen megmutatkozó járási nehézség, szédülés, az egyensúly és a koordináció elvesztése
    • hirtelen kibontakozó súlyos fejfájás vagy nyaki fájdalom

A gyakorlatban ez annyi változást hozott a betegek életében, hogy egy-egy Lemtrada-kezelést követően 3 napon át szigorú kórházi megfigyelés alatt tartják a pácienseket, szemben az eddigi gyakorlattal, amikor még aznap hazaengedték őket.

Bővebben: FDA warns about rare but serious risks of stroke and blood vessel wall tears with multiple sclerosis drug Lemtrada (alemtuzumab)

Az elhízás fokozott agyszövet-pusztulással jár

Az már korábban is ismeretes volt, hogy a gyermekkori és serdülőkori elhízás növeli a sclerosis multiplex kialakulásának esélyét (különösen a nők körében), továbbá arról is nyilvánvaló adataink vannak, hogy a túlsúly következtében kialakult társbetegségek súlyosbítják a betegség lefolyását. 1 Most azonban arra is fény derült, hogy az SM betegek körében az elhízás összefügg az agyszövet elveszítésével. 2

mérleg mutatójaA kutatásban 469 relapszáló SM és klinikailag izolált szindróma diagnózissal élő páciens testtömegét és agyi térfogatát vizsgálták 5 éven át. Az eredmények azt mutatták, hogy 1 pont emelkedés a BMI-skálán a funkcionális agyszövet 1,1 ml veszteségével jár együtt. (Megjegyzendő, hogy a vér D-vitamin szintje a vizsgálatban nem mutatott semmilyen összefüggést az agytérfogat változásaival.)

A magasabb BMI és az agytérfogat csökkenésének összefonódása azért fontos fejlemény, mert az agytérfogat vesztesége súlyos, visszafordíthatatlan korlátozottságokkal és fogyatékosságokkal jár. Az elhízással szemben a fogyás hatásának felbecsülése szintén előremutató lenne, hiszen a testsúly egy viszonylag könnyen befolyásolható tényező, ami ezek szerint akár fegyverként is használható a progresszió ellen.

Bővebben:
Higher body mass index, but not vitamin D status, is associated with greater subsequent loss of brain gray matter volume in multiple sclerosis

A Magyar Neurológiai Társaság III. konferenciája

a Magyar Neurológiai Társaság III. konferenciájának plakátjaA Magyar Neurológiai Társaság júniusban tartotta III. konferenciáját. A négynapos rendezvényen mi is részt vehettünk Debrecenben, amit ezúton is köszönünk a szervezőknek, elsősorban a társaság főtitkárának, Dr. Csépány Tündének, valamint elnökének, Prof. Dr. Csiba Lászlónak.

A konferencia tudományos előadásainak és a részt vevő cégek képviselőivel történő beszélgetések anyagából öt cikkünk is született:

  1. Magyar SM betegek kognitív zavarai
  2. Sclerosis multiplex gyermekkorban
  3. 21 irányelv a sclerosis multiplex gyógyszeres kezelésében
  4. Stimulációs módszerek sclerosis multiplexben
  5. 7 gyakori kérdés a Mavenclad gyógyszerről

21 irányelv a sclerosis multiplex gyógyszeres kezelésében

olvasási idő: 5 perc
nehézségi szint: közepes


különböző gyógyszerekA Magyar Neurológiai Társaság III. konferenciáján Csépány Tünde az ECTRIMS és az EAN által készített, a sclerosis multiplex terápiájáról szóló irányelveket ismertette. A 21 pontba szedett szabvány világszerte segíthet a kezelőorvosoknak az SM betegek kezelése során felmerülő kérdésekben.

Tovább olvasom

Szégyenfalon a Fampyra is

Fampyra logójaTegnap adtunk hírt arról, hogy a Tecfidera gyártója szándékosan akadályozza a gyógyszer generikus változatának kifejlesztését. Bár kevesebb beteget érint, de ugyanez a helyzet a Fampyra nevű, járási nehézségek enyhítésére alkalmazott tablettával is. (Mik is azok a generikus gyógyszerek?)

Ennek hazánkban azért van kiemelt jelentősége, mert a Fampyra Magyarországon nem támogatott gyógyszer, és magas ára miatt a hozzáférésére irányuló kérelmek is rendszerint elutasításra kerülnek. Ha a Fampyra utódaként megjelenne egy új készítmény a piacon, az nagy valószínűséggel szintén támogatás nélküli, szabadáras termék lenne, ám a betegek lényegesen olcsóbban hozzájuthatnának a jelenlegi havi 60-65 ezer forintos ár helyett.

Szégyenfalra került a Tecfidera

Tecfidera kapszulákA Tecfidera is felkerült az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerengedélyeztetési Hivatalnak (FDA) arra a listájára, amin több mint 50 olyan gyógyszer szerepel, melynek gyártó cége akadályoztatja az utángyártott, ún. generikus gyógyszerek kifejlesztését. (A generikus gyógyszerek az eredeti készítmény azonos hatóanyagú másolatai, amelyek előnye az eredetihez képest igen alacsony áruk. Erről bővebben: Mik azok a generikus gyógyszerek?)

Ha egy cég elő akar állítani egy generikus gyógyszert, igen nagy tételben szükséges vásárolnia az eredetiből ahhoz, hogy az engedélyeztetéshez szükséges teszteket elvégezhesse. Néhány gyártó cég azonban irreális áremeléssel kívánja kiszolgálni ezeket az igényeket.

Az FDA abban bízik, hogy ennek a “szégyenlistának” a nyilvánosságra hozatalával megfékezi a gyógyszergyártók egymással szembeni trükközését, de az amerikai közvélemény szerint ez nem elegendő fellépés a piaci verseny tisztességes mederbe tereléséhez.

Bővebben: Two MS Medications Appear on FDA’s Shame List