A sclerosis multiplex lefolyásának előrejelzése

olvasási idő: 8-10 perc
nehézségi szint: közepes


Az MSSS (Multiple Sclerosis Severity Score) egy olyan módszer, amivel sclerosis multiplex betegek állapotának súlyosságát lehet felmérni a kór első tünete óta eltelt idő függvényében. Ezzel a számítási módszerrel összehasonlítható egy személy rokkantsági foka betegtársaihoz képest, sőt előrejelzések is tehetőek arra, hogy néhány évtizeden belül milyen állapotra számíthat.

Kikhez hasonlíthatod így magad?

Az MSSS skála 9892 olyan európai és ausztrál beteg adataiból lett kialakítva [1], akik zöme (73%-a) nem élt semmilyen betegségmódosító terápiával, hiszen amikor ezeket az adatokat gyűjtötték, abban az időben az SM gyógyszeres kezelése még igencsak gyerekcipőben járt. A táblázat nem csak relapszáló-remittáló és másodlagos progresszív, hanem 10,8%-ban elsődleges progresszív SM-mel élő személyek adatait is tartalmazza.

Hogyan működik a táblázat?

Az MSSS táblázat elsőre ijesztőnek tűnhet, de használata korántsem olyan bonyolult.

MSSS táblázat

A táblázat vízszintes tengelyén az EDSS pontszámok állnak, balról jobbra egyre súlyosabb állapotot tükrözve. A függőleges tengelyen a betegség első tünete óta eltelt évek száma szerepel.

A különböző színek az SM súlyosságát jelzik. Egy-egy szín a betegek 10%-át jelöli abban az értelemben, hogy ha például a betegség első évében (azaz a legfelső sort nézve) valakinek 2-es az EDSS pontértéke (azaz a sárga színűek közé tartozik), az az illető a 6. tizedhez tartozik, tehát az SM betegeknek nagyságrendileg a 60%-a az első évében jobb állapotban van nála, míg kb. 40%-a ugyanolyan szinten van vagy még súlyosabb tünetekkel küzd. Az MSSS skála tehát elsősorban arra alkalmas, hogy a saját állapotodat 10 000 másik betegéhez hasonlíthasd, ráadásul olyanokéhoz, akiknek ugyanolyan régóta tart a betegségük, mint a tiéd.

Mivel az egyes színek a betegpopuláció 10%-át reprezentálják, így egy másik olvasata a skálának, hogy minden sor középértéke 5.0 MSSS pont. A „tipikus SM beteg” tehát minden évben az 5-ös pontszám körül mozog, azaz amikor betegtársainak fele nála jobb, másik fele nála rosszabb állapotban van. Ezt tudva egy szempillantás alatt kiolvasható a táblázatból, hogy adott időben „hol lenne a helyed”. Például ha valaki 10 éve beteg (azaz a 10. sort nézve), akkor alapjáraton 3.5-4.0 EDSS pontszáma kell hogy legyen. Ha neki ennél kevesebb az EDSS pontja, akkor ő jobban van az átlagnál, ha ennél több az EDSS pontja, akkor az átlagosnál súlyosabb az állapota.

Hogyan használható a táblázat előrejelzésre?

Az MSSS skála további informatív értéke abban rejlik, hogy az SM természetes lefolyása − azaz betegségmódosító gyógyszeres kezelés nélküli lefutása − jellemzően egy színben történik. Ez azt jelenti, hogy ha valaki a sárga színben kezdi SM-pályafutását, akkor terápia nélkül nagy valószínűséggel ebben a színtartományban marad, vagy legalábbis nem tér el tőle messzire. Konkrét példával élve, ha a fenti hipotetikus betegnek egy év után 2-es EDSS pontértéke van, akkor nagyságrendileg 20 év múlva jut el oda, hogy a járáshoz valamilyen segédeszközre legyen szüksége (hiszen a sárga szín az ezt a súlyossági szintet jelölő 6-os EDSS pontértéket 17 és 24 év között veszi fel).

a Monopoly társasjáték Chance mezőjeKiemelten hangsúlyozzuk, hogy a fentiek csupán statisztikai valószínűségek, melyektől természetesen lefelé és felfelé is eltérhet egy-egy személy betegséglefolyása. Ha valaki az évek múltával bármelyik irányban színt vált, az azt jelenti, hogy az SM természetes lefolyásától ő eltér, felfelé azért, mert betegsége agresszívebb, mint az átlagé, lefelé azért, mert azon szerencsések közé tartozik, akik enyhébb SM-mel élnek, vagy akár azért, mert gyógyszeres kezelése sikeresnek bizonyul. A mérések szerint az MSSS skála 10-ből 9 esetben megbízhatóan előrejelzi egy-egy beteg jövőjét [2].

A sclerosis multiplex megjelenése utáni első év igen változékony lehet, ezért a kór első évében nem javasolt az MSSS kiszámítása [3]. Az előrejelzés hitelességét tovább csorbíthatja, ha a mérés egy újonnan megjelenő relapszust követő hat hónapon belül történik, ezért egy új tünet megjelenése után érdemes legalább fél évet várni a kalkulációval [3]. Az SM fennállásának második évétől kezdve már megbízható jóslatokra képes a rendszer [1]. A skála előrejelző értéke 5 éves távlaton belül a legmegbízhatóbb, különösen azoknál a pácienseknél , akik legalább 5 éve betegek, és EDSS pontszámuk 1.5 alatt vagy 2.5 felett áll [4].

Nincs EDSS pontszámod? Az sem baj!

Ha esetleg nem bízol az EDSS pontszámokban, vagy nem áll rendelkezésedre ez az adat, mert még soha senki nem végezte el veled a megállapításához szükséges neurológiai vizsgálatot, akkor sincs veszve semmi. Az MSSS skálának ugyanis van egy P-MSSS (Patient-derived Multiple Sclerosis Severity Score) nevű alternatívája, ami a PDDS kérdőív eredményére épül [5]. A PDDS pontszámát bárki megállapíthatja magának, hiszen a teszt mindössze annyiból áll, hogy 0 és 8 között elhelyezed magad egy rokkantsági skálán. A PDDS kiszámításához itt nyújtunk segítséget.

P-MSSS táblázat

A PDDS ponton alapuló előrejelzés egy 27 918 főből álló amerikai adatbázison alapszik. Maga a számítási módszer ugyanaz, mint a hagyományos MSSS esetében: a vízszintes tengelyen a betegség súlyosságát jelző PDDS pontok állnak 0-tól 8-ig, míg a függőleges tengelyen a betegség kezdete óta eltelt évek számai lépkednek az egyre hosszabb időtartam felé. A különböző színek itt is a betegcsoport 10%-át reprezentálják.

Mi a különbség az MSSS és a P-MSSS adatai között?

Fontos különbség a hagyományos, EDSS ponton alapuló MSSS és az újabb, PDDS ponton alapuló P-MSSS között, hogy ez utóbbi adatok egy szemmel láthatóan jobb állapotban lévő betegcsoport eredményei, különösen a kései éveket tekintve.

Ennek egyrészt az lehet az oka, hogy míg az MSSS skála egy klinikai betegpopuláció adataiból született, addig a P-MSSS skála egy önkéntes, saját bevalláson alapuló adathalmaz eredménye, márpedig ez utóbbiból jellemzően hiányoznak a legsúlyosabb állapotban lévők adatai, akár hajlandósági, akár logisztikai okokból kifolyólag.

További módosító tényező, hogy míg a régi MSSS skála betegeinek mindössze 27%-a élt a betegségmódosító terápia előnyeivel, addig az újabb P-MSSS skála pácienseinek már 52%-a állt gyógyszeres kezelés alatt, ráadásul valószínűleg hatékonyabb gyógyszerekkel élve, mint amilyenek az MSSS adatgyűjtésekor elérhetőek voltak. A fentiek miatt a P-MSSS skála pontosabban tükrözi az SM kimenetelét az enyhe és a közepesen súlyos esetekben, és kevésbé használható az idősebb és a rokkantsági skála végén élő személyek számára. [5]

A módszer korlátai

A fenti számítási módszerek egyik legnagyobb előnye az egyszerűségük, hiszen két elég alapvető adat alapján bárki bekategorizálható rajtuk. Ugyanakkor ennek a két adatnak a pontossága nem is olyan kézenfekvő.

Az EDSS pontszámok bizonytalanságairól már írtunk egy korábbi cikkünkben.

A PDDS hátránya a részrehajló véleményezés, hiszen ezt a páciens a saját szubjektív megítélése alapján határozza meg. De akár az EDSS, akár a PDDS szerint határozod meg állapotod súlyosságát, mindkettő túlnyomórészt a járási képességre fókuszál, miközben teljesen figyelmen kívül hagyja például a kognitív tüneteket.

De ugyanilyen kétséges lehet a betegség kezdetének időpontja is. A páciensek gyakran már a diagnózisuk előtt is érzékelnek magukon olyan bizonytalan tüneteket, amik akár az SM jelei is lehetnek. Nem ritka azonban ennek ellenkezője sem, nevezetesen hogy valaki már a betegség első észrevehető tünete előtt is elszenved SM eredetű biológiai károsodásokat anélkül, hogy az a hétköznapok során észrevehető lenne (ez az úgynevezett radiológiailag izolált szindróma állapota).

Mire jó ez az egész jósolgatás?

jósgömbA sclerosis multiplex betegek egyik legfőbb problémája jövőképük teljes kiszámíthatatlansága. Az MSSS és a P-MSSS skála óvatos kezelés mellett némi támpontot ad, hogy 5, 10, 15 év távlatában milyen forgatókönyvekre mekkora eséllyel lehet számítani. Ez az esélylatolgatás enyhítheti az SM szeszélyes természetéből adódó nagyfokú bizonytalanságot, akár a terápiás választás, akár a személyes jövőtervezés területén.

A fáradékony betegek nagyobb eséllyel lesznek progresszívek

A relapszáló-remittáló sclerosis multiplex másodlagos progresszívvé válását jelenleg nem tudjuk megbízhatóan előrejelezni, egy új kutatás azonban most több ezzel kapcsolatos összefüggésre is rámutatott.

Az 5 éves vizsgálatban olyan SM betegek vettek részt, akik már legalább 50 évesek és minimum 15 éve betegek. A kutatók arra voltak kíváncsiak, hogy milyen tulajdonságok használhatóak fel a másodlagos progresszív SM kialakulásának előrejelzésére. A vizsgálat ideje alatt a betegek 33%-a vált progresszívvé. Az ő csoportjuk tagjai négy paraméterben tértek el a relapszáló-remittáló személyektől:

  1. átlagban idősebbek voltak (54,8 vs. 52,1 év)
  2. a vizsgálat kezdetekor és végekor is magasabb EDSS pontszámot értek el (3,5 vs. 2,6 illetve 5,6 vs. 3,0)
  3. nagyobb valószínűséggel számoltak be már a kezdetekben is alsó végtagproblémákról (53,2% vs. 21,5%)
  4. nagyobb valószínűséggel számoltak be már a kezdetekben is valamilyen fokú fáradékonyságról még akkor is, ha figyelembe vették a korukat, a betegségük idejét és az EDSS értéküket (91,5% vs. 68,2%)

Az alsó végtagproblémák és a fáradékonyság erősen korreláltak egymással, és a kutatás alapján ezek a mutatók hasznosak lehetnek az SM progresszívvé válásának előrejelzésében.

Bővebben: Self-reported fatigue and lower limb problems predictive of conversion to secondary progressive multiple sclerosis in an aging sample of patients

Megjósolható az SM enyhe lefolyása?

Létezik a sclerosis multiplexnek olyan forgatókönyve, amelyben a beteg még évtizedek múltával sem jut el a súlyosabb fogyatékosságig. Sokat vitatott téma, hogy ez a jóindulatú, azaz szaknyelven benignus SM külön típusként tekintendő-e. Azonban függetlenül attól, hogy külön kórképről vagy csupán a betegség egy hosszú, szerencsésebb kimenetelű szakaszáról beszélünk, vannak olyan számítások, melyek alapján többé-kevésbé előrejelezhető a betegség jövőbeni alakulása. (Ha magára a jóindulatú SM-re vagy kíváncsi, itt találsz egy párperces olvasnivalót róla.)

megsárgult őszi falevélEgy 20 éves kohorsztanulmányban olyan pácienseket vizsgáltak, akik a betegségük kezdetétől számított tizedik évben az EDSS-skálán maximum 3 pontot kaptak (tehát közepes fogyatékossággal éltek egyetlen, vagy enyhe fogyatékossággal három-négy funkcionális rendszerben, a teljes járóképesség megtartása mellett). A 175 főből 66,3%-uk maradt ezen a szinten újabb tíz év elteltével, azaz a betegségkezdet huszadik évében. Ha a jóindulatúság kritériumait szigorítjuk, és az EDSS-nek nem 3, hanem 2 vagy 1 pontjával határozzuk meg az SM enyhe lefolyását, akkor az eredmény 71,9% illetve 81,6%. Ebből az a következtetés vonható le, hogy a minél jobb állapotnak örvend valaki 10 év után, annál nagyobb eséllyel marad ebben a minőségben újabb 10 év elteltével is.

További enyhítő körülmény a betegséglefolyásra, ha a páciens nőnemű, illetve ha a legelső relapszusa tisztán szenzoros természetű volt (pl. látóideggyulladás, zsibbadás, stb.). Ezzel szemben még a tíz év után jóindulatú SM is nagyobb eséllyel válik súlyosabbá újabb tíz év után, ha a beteg első tünete tisztán motoros eredetű volt (pl. bénulás).

Fontos szem előtt tartani, hogy a fenti eredményekből csak betegpopulációra méretezett következtetéseket lehet levonni, az efféle kalkulációk egyénre szabott jóslatokra nem alkalmasak. Ez olyan, mint a dohányzás: kétségtelen, hogy rengeteg ember hal meg a dohányzás szövődményeként kialakult betegségekben, azonban az is tény, hogy vannak nagyon szép kort megélt dohányzó emberek. Ez utóbbi tény semmiképpen sem vonja kétségbe a dohányzás káros hatásait, ugyanakkor a dohányzás egészségkárosító hatásai sem temetnek el minden egyes dohányzó személyt.

A vizsgálatot végző kutatók azt javasolják, hogy az SM jóindulatú jelzőjének szigorúbb kritériuma legyen a 3-as EDSS pontszámnál. Lehetne például a betegségkezdet utáni tizedik évben elért maximum 2-es pontszám, ebből ugyanis a statisztikai számítások szerint már nagy valószínűséggel jósolható hosszú távú enyhe lefolyás. (Az EDSS-skála pontszámainak jelentését itt tudod áttekinteni.)

Bővebben: Can we predict benign multiple sclerosis? Results of a 20-year long-term follow-up study

Vérvizsgálattal meghatározható az SM típusa

vérrel teli kémcsőEgy 12 éven át tartó ausztrál kutatás eredményeképpen egy olyan vizsgálati eljárás született, ami a vérből 85-90%-os pontossággal meghatározza, a sclerosis multiplex mely típusával él a beteg, illetve mennyire hatékony az illető gyógykezelése.

A jelenlegi helyzet

Azt, hogy egy beteg az SM mely típusába tartozik, csak utólag tudjuk megmondani: ha az illető hosszú távon át jól felgyógyul a relapszusaiból, akkor relapszáló-remittáló eset, azonban ha tünetei nem javulnak, akkor az ő betegsége progresszív. Mindez azonban csak azután derül ki, hogy a tüneteken már túl van a páciens.

Ami a gyógyszereket illeti, azok hatékonysága szintén csak hónapokkal vagy évekkel a kezelés megindítása után kezd el derengeni, mégpedig az alapján, hogy a beteg állapota a korábbihoz képest milyen irányban és milyen mértékben változik.

A várható jövő

Ha mindez a tudás nemcsak utólag, hanem már a kór kezdetén rendelkezésünkre állna, egyfelől könnyebb lenne a páciensnek felkészülnie a rá váró megváltozott életkörülményekre, másfelől a betegségmódosító kezelést is személyre szabottan lehetne elindítani, figyelembe véve a páciens várható kilátásait valamint a különböző gyógyszerekre adott válaszait. Ha ugyanis az egyik gyógyszer nem válik be valakinél, rövid időn belül át lehetne váltani egy másikra anélkül, hogy egy számára hatástalan szerre hónapokat vagy éveket elvesztegetne az életéből.

Hogyan működik?

Maga a teszt a triptofán nevű esszenciális aminosav lebomlása során keletkező vegyületek jelenlétét mutatja ki a vérben. A triptofán lebomlási folyamatának egy köztes terméke a kinurenin nevű anyag, ami a B3-vitamin előállításához szükséges. Ennek a triptofán-kinurenin útnak a rendellenessége tesz különbséget a korai, enyhébb SM illetve a betegség progresszív formái között.

Jelenleg úgy tűnik, a triptofán-anyagcsere abnormalitásának nagyobb hatása van az SM lefolyására, mint a szervezetben zajló általános gyulladásos folyamatoknak. Ez egyúttal azt is jelenti, hogy a triptofán-kinurenin út hibáinak kijavítása egy új terápiás lehetőség az SM-re jellemző neurodegeneráció lelassítására.

A széles körben, az orvosi praxisban is használható vizsgálati felszerelést két éven belül tervezik piacra dobni.

Felhasznált cikkek

A sclerosis multiplex betegek várható élettartama

olvasási idő: 2-3 perc


Bár maga a sclerosis multiplex nem halálos kór, a betegség negatívan befolyásolja a várható élettartamot. Egy 1992-es kutatás szerint az SM betegek átlagosan 6-7 évvel korábban halnak meg, mint a betegségben nem érintett populáció tagjai [1]. Némi különbséggel, de a legtöbb kutatás hasonló eredményt közöl.

Tovább olvasom

Jóindulatú sclerosis multiplex

olvasási idő: 4 perc


A közismert relapszáló-remittáló, elsődleges progresszív és másodlagos progresszív sclerosis multiplex felosztás mellett létezik egy úgynevezett “jóindulatú” SM megjelölés is (angolul benign MS), amivel azokat a betegeket illetik, akik hosszú távon sem érnek el nagyobb rokkantsági fokot.

Tovább olvasom

A D-vitamin pótlás korlátai

D-vitamin zselé kapszulákA szervezet D-vitamin szintjével összefüggésbe hozták már a sclerosis multiplex kialakulásának esélyét és a betegség aktivitási szintjét egyaránt. A jelenleg elfogadott nézet szerint tehát ha valaki nem jut elegendő mennyiségű D-vitaminhoz, annak megnő az esélye arra, hogy SM beteggé váljon, illetve ha már RRMS páciens, akkor a D-vitamin hiánya hozzájárul ahhoz, hogy több relapszussal kelljen megbirkóznia.

Egy nemrégiben publikált, 554 beteg bevonásával végzett, három évre visszatekintő retrospektív vizsgálat eredménye szerint azonban a D-vitamin szintje és a relapszusok száma csak az ifjabb korosztály (a 38 évnél fiatalabb személyek) körében áll kapcsolatban egymással. A húszas és harmincas éveikben járó betegek szervezetében mért D-vitamin szint tehát elég jól előrejelzi a shubok előfordulási számát.

A kutatás másik következtetése az, hogy mindössze 3 évet figyelembe véve nem mutatható ki a D-vitamin hatása az EDSS-skálával mért rokkantsági fokra. Ezt az eredményt azonban az is okozhatta, hogy a vizsgálatban résztvevő betegek csak alacsony dózisú (napi 400-800 IU azaz 10-20 µg) D-vitamin kiegészítőt szedtek. A vitaminpótlásnak tehát vagy ennél nagyobb dózisban kell történnie, vagy 3 évnél hosszabb távlatban van védelmező hatása a kór lefolyására.

Bővebben: Vitamin D Status Does Not Affect Disability Progression of Patients with Multiple Sclerosis over Three Year Follow-Up

A korai kognitív zavarok előrejelző értéke

Noha a sclerosis multiplex betegek jelentős része küzd valamilyen fajta kognitív zavarral, eddig nem sok vizsgálatot végeztek arról, hogy a gondolkodásbeli hanyatlásnak van-e prognosztikai értéke, azaz előrejelzi-e a páciens későbbi állapotát vagy MRI képét.

Egy olasz kutatócsoport 78 RRMS betegen végzett 8 éves retrospektív (azaz időben visszafelé tekintő) vizsgálatot ilyen irányban. A retrospektív vizsgálatoknál tehát a kutatók nem előre eltervezett kísérleteket végeznek, hanem a múltból meglévő adatok alapján vonnak le következtetéseket.

az agy működését szimbolizáló fogaskerekekEnnek a 78 személynek a gondolkodásbeli képességeit úgy követték nyomon, hogy a diagnózis felállításakor és azt követően félévente végeztek velük neuropszichológiai teszteket. A kognitív folyamatokért felelős agykéreg vastagságát a kórmeghatározáskor és a vizsgálat végén kapott MRI képek összevetésével végezték. A csoportban voltak normálisan teljesítő, enyhe és súlyos kognitív hanyatlással élő páciensek egyaránt. A kutatók célja az volt, hogy a feltérképezzék a kapcsolatot a korán kialakuló kognitív deficit és az SM progressziója között.

Az eredmények alapján a diagnózis felállításakor már jelen lévő kognitív zavar megbízhatóan előrevetíti (1) a rokkantság súlyosbodását és (2) a betegség másodlagos progresszív (SPMS) formájára váltását, ezen kívül megjósolja (3) az agykéreg neurodegeneratív folyamatok miatti elvékonyodását. A korán megjelenő kognitív zavarok tehát a rosszabb klinikai képpel jellemzett, agresszívebb lefolyású sclerosis multiplex előrejelzői lehetnek.

Bővebben: Cognitive impairment predicts disability progression and cortical thinning in MS

Az SM első tünetének teljes gyógyulása jó prognózist ígér

Mivel a sclerosis multiplex nagyon eltérő lefolyású lehet az egyes betegek között, igen nehéz megjósolni egy adott személy hosszú távú kilátásait. Ezért a kutatók igyekeznek felderíteni azokat a tényezőket, amik valamiféle jóslattal szolgálnak az SM lefolyására.

autó ablakából kilógó lábakEgy 793 beteget vizsgáló kutatás most azt az eredményt hozta, hogy az SM első jelentkezésekor (onset) tapasztalt teljes gyógyulás csökkenti a közepes mértékű rokkantság (EDSS 3.0-5.5) esélyét 10 év távlatában nézve. Ez azt jelenti, hogy ha valaki annyira felépül az első relapszusából, mintha az szinte meg sem történt volna, annak jó esélyei vannak arra, hogy 10 év múlva csupán 1 enyhe vagy 2 minimális funkciózavarral éljen (azaz az EDSS-skálának maximum a 2.5 pontjáig jusson). A kezdeti tünetek teljes gyógyulásának tehát igen pozitív előrejelző értéke van.

Ezzel szemben az SM első jelentkezésétől számított 10 évvel későbbi időpontban tapasztalt krónikus depresszió és kognitív zavarok (azaz gondolkodásbeli nehézségek) súlyosabb rokkantsággal társulnak (EDSS 6.0 felett).

Mindemellett az is ismét igazolást nyert, hogy a terhesség nincs negatív hatással az SM lefolyására, illetve értelemszerűen az RRMS-ből másodlagos progresszív formára váltás a súlyos rokkantsághoz vezető út legbiztosabb előrejelzője.

Bővebben: Long Term Clinical Prognostic Factors in RRMS