Mi a sclerosis multiplex?

olvasási idő: 10 perc
nehézségi szint: közepes


Definíció

A sclerosis multiplex (SM) a központi idegrendszer krónikus betegsége, melynek neurológiai tüneteit az axont szigetelő myelinhüvely gyulladásos károsodása (demyelinizáció), valamint magának az axonnak, illetve az idegsejtnek a pusztulása okozza. A betegség BNO kódja G35H0, ahol a „G” az idegrendszeri érintettségre utal, azon belül pedig a központi idegrendszer demyelinizációs betegségei közé tartozik („35”), további alkategóriák nélkül („H0”).

egészséges és SM-es neuron

Az axon feladata az idegsejtben létrejött elektromos ingerület továbbítása a célsejt felé. A myelinhüvely az axont elektromosan szigetelő védőburok, ami az ingerület gyors és gördülékeny közvetítését segíti elő. A myelinhüvely sérülése következtében az idegsejtek vezetési sebessége lelassul, és megnyúlik az egymást követő akciós potenciálok kiváltásához szükséges idő [1], ennélfogva az idegsejtek közötti információszállítás lelassul, de fokozottabb károsodás esetén akár teljesen megszűnhet a sejtek közötti kommunikáció.

A demyelinizálódott területeken megkeményedett, elmeszesedett szövet, azaz funkcionálisan működésképtelen plakk vagy sclerosis marad. Ezek az ingerületvezetési akadályok okozzák a betegség változatos klinikai tüneteit, attól függően mást és mást, hogy a nagyagy, a kisagy, az agytörzs, a gerincvelő vagy a látóidegek mely területén keletkeztek sérülések. A betegség a nevét tehát a demyelinizáció után visszamaradt hegek többszörös jelenlétéről (multiplex) kapta [2].

A demyelinizáció mellett az SM-et az idegsejtek és kapcsolataik jól körülírt területekre korlátozott (fokális) pusztulása, azaz neurodegeneráció is kíséri, ami hosszú távon az agy kiterjedt sorvadásához, azaz agyi atrófiához vezet [3,4,5,6].

Előfordulás

Az SM a leggyakoribb neuroimmunológiai – azaz az idegrendszert fertőzés miatti vagy autoimmun eredetű immunválasz során károsító – megbetegedés, fiatal felnőttkorban pedig a mérsékelt égövön az idegrendszeri traumás sérülések és az epilepszia után a leggyakoribb neurológiai kór [7]. Előfordulása ezen a területen 60-80 fő 100 000 lakosra vetítve [4], azaz Magyarországon napjainkban 6-8000 embert érint.

A betegség jellemzően 20 és 40 éves kor között jelentkezik, 15 éves kor előtt, illetve 50 éves kor felett történő fellépése ritka [2]. Az SM két-háromszor gyakrabban fordul elő nőknél, mint férfiaknál [8]. Ennek oka egyelőre bizonytalan, de a legújabb felvetések szerint az is közrejátszhat benne, hogy egy, a tesztoszteron jelenlétében termelt molekula meggátolja a myelinhüvely pusztításáért felelős immunsejtek termelődését [9].

Kiváltó okok

Az SM egy autoimmun betegség. Az autoimmun betegségekben az immunrendszer a test saját szövetei ellen indít kóros immunválaszt. Az autoimmun eredetű betegségek kialakulása általában nem vezethető vissza egyetlen okra, hanem elsődlegesen a genetikai faktorok, továbbá a saját antigéneket módosító fertőzések, az immunrendszer működését is befolyásoló egyéb betegségek, a hormonális jellemzők és egyéb külső tényezők (pl. gyógyszerek) együttesen befolyásolják a kifejlődésüket [10].

Az SM prevalenciája 100 000 lakosra vetítve, térképen ábrázolva

Bár az SM pontos oka ismeretlen, de kialakulásában genetikai és környezeti tényezőknek egyaránt szerepük van: „a sclerosis multiplex multifaktoriális betegség: vagyis genetikailag fogékony egyedben, egy meghatározott fogékony időperiódusban környezeti faktor(ok) vezet(nek) a betegséghez” [11 pp.51]. A genetikai tényezők bizonyítéka, hogy a betegségre való hajlam öröklődik, és már az ebben feltételezhetően szerepet játszó egyes gének is ismertek [12]. A környezeti tényezők szerepét igazolja, hogy a betegség előfordulása földrajzilag változó, méghozzá a Föld szélességi fokainak megfelelően: az Egyenlítőhöz közel az SM szinte teljesen ismeretlen, míg a legmagasabb prevalencia az északi országokra jellemző [13]. Ez a különbség az eltérő előfordulási gyakoriságú helyről fiatal korban átköltözött személyek SM-re való hajlamában is megfigyelhető [14].

Az SM megjelenési formái

Típusát tekintve az SM neurodegeneratív kórkép. Az ilyen betegségekben az anatómiai és élettani értelemben azonos rendszerhez tartozó neuronpopulációk progresszív kórlefolyással károsodnak és pusztulnak. Ez a folyamat klinikai szinten az érintett funkciók alacsonyabb szintű működését eredményezi [15].

relapszáló-remittáló SM lefolyása

A betegség lefutása igen változó. A kezdeti fázisban a demyelinizációt a myelinhüvelyt fenntartó oligodendrocita sejtek tevékenysége még ellensúlyozza a myelinhüvely újraépítésével (remyelinizáció), és ennek köszönhetően a klinikai tünetek akár teljesen megszűnhetnek. A neuroplaszticitás és a kognitív tartalék még további kompenzációt biztosítanak. Ebben a kezdeti szakaszban a tünetekkel járó fellángolásokat (relapszusokat) a funkciócsökkenés átlagosan 1-2 hónapig tartó [3] javulása (remisszió) követi, és az egyes fellángolásokat új tünetektől mentes időszakok választják el egymástól. Ezt az időszakot relapszáló-remittáló fázisnak nevezik.

Másodlagos progresszív SM változatai

Előrehaladottabb állapotban a remyelinizáció képességének folyamatos csökkenése [5], a kognitív tartalék kimerülése [16] és a tartós axonkárosodás miatt a tünetek már nem múlnak el, így a beteg állapota fokozatosan romlik [2]. Ezt a későbbi állapotot másodlagos progresszív fázisnak nevezik. A relapszáló szakaszból a progresszív szakaszba történő átlépésre az idő előrehaladtával egyre nagyobb az esély: a kór felbukkanásakor érvényes 30% körüli esély ötévente 9%-kal növekszik, végeredményképp a betegek 65-70%-a vált át progresszív fázisra élete folyamán [17].

agysorvadás MRI felvételeA korábbi elképzelések úgy tartották, hogy az SM főképpen a myelinhüvely és az oligodendrocita sejtek betegsége [18]. A jelenlegi álláspont szerint a betegséget a gyulladásos demyelinizáció mellett és attól függetlenül kezdettől fogva mindvégig neurodegeneráció, azaz az idegsejtek előrehaladott pusztulása kíséri [3,4,5,6]. Ez a folyamat jól megfigyelhető MRI felvételeken az agykamrák kóros tágultságának és az agytekervények patológiás kiszélesedésének formájában, valamint az agytörzs és a gerincvelő sorvadtabb állapotából [5], de szövettani elemzéssel a szabad szemmel normálisnak tűnő fehérállományban is láthatóak a jelei. A szöveti leépülés következtében az agy össztömege csökken (agysorvadás vagy agyi atrófia), és ennek mértékével a beteg klinikai állapota is szorosan korrelál [5,6]. Az agyi atrófia az öregedéssel járó természetes folyamat, de SM-ben ez legalább háromszor, súlyos esetben pedig akár tízszer gyorsabban zajlik, mint egészséges személyeknél [19]. Noha a gyulladásos demyelinizáció és az agyi atrófia párhuzamosan zajlik, a két mechanizmus egymáshoz viszonyított aránya egyénre jellemző lefutást mutat [3,5].

Az SM esetek 10%-ában a relapszáló szakasz teljesen kimarad [20,21], és a beteg állapota a kezdetektől fogva folyamatosan romlik, mert lefolyásában inkább a neurodegeneratív folyamatok dominálnak; ezt elsődleges progresszív típusnak nevezik.

Az egyes kórtípusokon belül az egyéni különbségek igen jelentősek. A betegség kezdetének időpontját, a kórlefolyás időtartamát és a progresszió mértékét a genetikai tényezők számottevően befolyásolják [15], ugyanakkor a környezeti faktorok epigenetikai úton is – azaz a DNS szekvenciák megváltoztatása nélkül, pusztán a génkifejeződés módosításán keresztül szabályozva a gének működését – befolyásolják a betegséglefolyást [22]. Az SM „súlyosságának” egyedi esetekre szabott előrejelzésére az orvostudománynak egyelőre nincsenek módszerei, csupán néhány irányadó megfigyelés ismert. A legelső tünet utáni felépülés elégtelensége, az első és második relapszus közötti rövid időintervallum, valamint az első tünetként jelentkező vizeletürítési vagy székelési zavarok mind rosszabb prognózist sugallnak [23].

Diagnózis

Az SM-nek nincs semmi olyan klinikai, laboratóriumi vagy radiológiai jellemzője, ami kizárólagosan csak rá illik és egyértelműen elkülöníti más betegségektől. A differenciáldiagnózis az SM jellegzetes kórlefolyása miatt a kórtörténet alapos figyelembevételével zajlik. A vizsgáló eljárások elsődleges eszköze az MRI vizsgálat, ami érzékenyen és megbízhatóan kimutatja a betegség sajátos radiológiai elváltozásait. Ezt kiegészíthetik a kiváltott válasz vizsgálatok és az agy-gerincvelői folyadék analízise. Ez utóbbinak célja az idegrendszeri gyulladás autoimmun eredetének kimutatása [18]. Ezek az eljárások azonban mindössze adalékul szolgálnak az orvos számára, támogatva vagy csökkentve az SM diagnózisának esélyét, de önmagában sem az MRI felvétel, sem a kiváltott potenciál vizsgálat, sem a liquor elemzése nem képes sem bizonyítani, sem kizárni az SM-et [3].

McDonald kritériumok táblázatban összefoglalva

Az első tünet megjelenésekor még nem lehetséges az SM diagnózisa, az ehhez szükséges ún. McDonald-féle kritériumok ugyanis megkövetelik a betegség térbeli terjedését és időbeli elhúzódását a hivatalos diagnózis felállításához [3]. Ez azt jelenti, hogy bizonyítani kell az idegrendszer több, egymástól anatómiailag független területének érintettségét, valamint azt, hogy azokra nem egyszerre, hanem különböző időpontokban csapott le a kór. Az első tünet tehát csak az SM gyanúját vetheti fel, és mivel mindenképpen meg kell várni hozzá a következő klinikai epizódot, a diagnózis felállítása gyakran évekig elhúzódik.

Tünetek

Sclerosis multiplex tünetei

Az SM megjelenése olyan sokféle lehet, hogy aligha akad két olyan ember, akik a tünetek azonos kombinációjával küzdenek. Ezért is hívják a betegséget „ezerarcú kórnak”. A leggyakoribb tünet a patológiás fizikai és szellemi fáradékonyság (fatigue), amit valószínűleg az idegrendszerben zajló folyamatos autoimmun gyulladás okoz [2]. A fáradékonyság a páciensek háromnegyedét érinti, és a betegek 40%-a szerint ez a tünet rontja legmarkánsabban az életminőséget [24]. További gyakori tünetek a zsibbadás- vagy bizsergésszerű érzészavarok (paresthesia), a látóideggyulladás és egyéb látászavarok, a görcsös izommerevség (spasticitás), a kóros izomgyengeség (paresis), a koordinációs és egyensúlyzavarok, a vizeletürítési és székelési problémák, a szexuális diszfunkciók és a neuropátiás jellegű fájdalom [1,3,25].

Felhasznált szakirodalom

  1. Fuller, G., Manford, M. (2006). Neurológia. Elsevier Limited, Oxford, UK
  2. Komoly, S., Palkovits, M. (2011). Gyakorlati neurológia és neuroanatómia. Medicina Kiadó, Budapest
  3. Csépány, T., Illés, Zs. (2014). Klinikai neuroimmunológia. Matyus-Benten, Pécs
  4. Simó, M. (2009). A kiváltott válasz vizsgálatok jelenlegi helye a neurológiai diagnosztikában (Doktori értekezés)
  5. Lovas, G. (2008). A központi idegrendszeri mielint érintő megbetegedések és kezelési lehetőségeik. In: Huszti, Zs., Kálmán, M. (szerk.), Glia (507-538). Akadémiai Kiadó, Budapest
  6. Stankiewicz, J. M., Buckle, G. J. (2011). MS: Clinical Features, Symptom Management, and Diagnosis. In: Rizvi, S. A., Coyle, P. K. (szerk.), Clinical Neuroimmunology (89-110). Humana Press, New York, USA
  7. Komoly, S. (2003). Neuroimmunológiai betegségek korszerű diagnosztikája és kezelése. Magyar Tudomány, 2003(9) 1184-1192.
  8. Alonso, A., Hernán, M. A. (2008). Temporal trends in the incidence of multiple sclerosis: a systematic review. Neurology, 71(2), 129-35.
  9. Russi, A. E., Ebel, M. E., Yang, Y., Brown, M. A. (2018). Male-specific IL-33 expression regulates sex-dimorphic EAE susceptibility. Proceedings of the National Academy of Sciences, 115(7), 1520-1529.
  10. Gergely, J., Sármay, G. (2012). Tolerancia és autoimmunitás. In: Erdei, A., Sármay, G., Prechl, J. (szerk.), Immunológia (467-499). Medicina Kiadó, Budapest
  11. Illés, Zs. (2003). Sclerosis multiplex és autoimmunitás az ezredfordulón. Neurológiai Klinika, Pécs
  12. Gourraud, P., Harbo, H. F., Hauser, S. L., Baranzini, S. E. (2012). The genetics of multiple sclerosis: an up-to-date review. Immunological Reviews, 248(1), 87-103.
  13. Simpson, S., Blizzard, L., Otahal, P., Van der Mei, I., Taylor, B. (2011). Latitude is significantly associated with the prevalence of multiple sclerosis: a meta-analysis. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 82(10), 1132-1141.
  14. Alter, M., Kahana, E., Loewenson, R. (1978). Migration and risk of multiple sclerosis. Neurology, 28(11), 1089-1093.
  15. Kapás, I. (2015). Neurodegeneratív proteinopátiák klinikopatológiai elemzése. (Doktori értekezés).
  16. Schwartz, C. E., Quaranto, B. R., Healy, B. C., Benedict, R. H., Vollmer, T. L. (2013). Cognitive reserve and symptom experience in multiple sclerosis: a buffer to disability progression over time? Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 94(10), 1971-1981.
  17. Scalfari, A., Neuhaus, A., Daumer, M., Muraro, P. A., Ebers, G. C. (2014). Onset of secondary progressive phase and long-term evolution of multiple sclerosis. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 85(1), 67-75.
  18. Ács, P. (2016). Immunrendszer diszfunkciójából eredő idegrendszeri elváltozások. Neurológiai autoimmun betegségek. In: Csernus, V., Kállai, J., Komoly, S. (szerk.), Emberi életfolyamatok idegi szabályozása – a neurontól a viselkedésig. Interdiszciplináris tananyag az idegrendszer felépítése, működése és klinikuma témáiban orvostanhallgatók, egészség- és élettudományi képzésben résztvevők számára Magyarországon.
  19. Joy, J. E., Johnston, R. B. Jr. (2001). Multiple Sclerosis: Current Status and Strategies for the Future. National Academy Press, Washington, D.C., USA
  20. Koch, M., Kingwell, E., Rieckmann, P., Tremlett, H. (2009). The natural history of primary progressive multiple sclerosis. Neurology, 73(23), 1996-2002.
  21. Koch, M., Kingwell, E., Rieckmann, P., Tremlett, H. (2010). The natural history of secondary progressive multiple sclerosis. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 81(9), 1039-1043.
  22. LaGanke, C. (2016. május 4.). Patient Self-Advocacy Through Knowledge (Videó letöltve: 2018. 02. 25-én: https://youtu.be/h3sV7EN8mqw)
  23. Langer-Gould, A., Popat, R. A., Huang, S. M., Cobb, K., Fontoura, P., Gould, M. K., Nelson, L. M. (2006). Clinical and demographic predictors of long-term disability in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: a systematic review. Archives of Neurology, 63(12), 1686-1691.
  24. Charvet, L. E., Kluzer, B., Krupp, L. B. (2014). Invisible Symptoms of MS: Fatigue, Depression, and Cognition. In: Samkoff, L. M., Goodman, A. D. (szerk.), Multiple Sclerosis and CNS Inflammatory Disorders (114-121). Wiley-Blackwell, Oxford, UK
  25. Szirmai, I. (2011). Neurológia. Medicina Kiadó, Budapest

A pilates előnyei sclerosis multiplexben

olvasási idő: 3 perc
nehézségi szint: könnyű


Mi a pilates?

pilates gyakorlat

A pilates egy olyan sport, amelynek gyakorlatai nagy hangsúlyt helyeznek az egyensúlyra, a koordinációra, az egyes testrészek összehangolt mozgására, valamint a gerincet stabilizáló mély törzsizomzat, úgy mint a has, a hát alsó szakasza és a csípő használatára, továbbá az erőfeszítést kilégzéssel kísérő, speciális légzéstechnikára. Rendszeres gyakorlással a pilates erősíti az izmokat és fokozza a rugalmasságot az egész testben.

A pilates számos neurológiai zavar esetében bizonyította már rehabilitáló hatását. A sclerosis multiplex okozta tünetek enyhítését is több ízben vizsgálták már az utóbbi 5-6 évben, ám most egy metaanalízis összesítette ennek a 28 tanulmánynak az eredményeit.

Tovább olvasom

A sclerosis multiplex kognitív tünetei

olvasási idő: 5 perc
nehézségi szint: nehéz


A kognitív tünetek előfordulási arányát még napjaink klinikai gyakorlata is alábecsüli. Ennek egyik oka, hogy a mentális deficiteket nehéz egy-egy rövid rutinlátogatás alkalmával, célzott és időigényes neuropszichológiai eljárások nélkül felmérni. A másik magyarázat, hogy a közhiedelemben tévesen még mindig úgy él, a kognitív tünetek ritkák és inkább a kór késői szakaszára jellemzőek [1].

Hány beteget érintenek?

43%

A kognitív zavarok gyakorisága az SM legelső tünetének megjelenése után 20% körüli, míg a másodlagos progresszív fázisban már a páciensek több mint háromnegyede érintett [2]. A gyakorisági adatok azonban nem ennyire riasztóak, ha az SM populáción belül kizárjuk azokat a személyeket, akik bármilyen egyéb neurológiai betegségben szenvednek az SM-en kívül, bármikor valaha alkohol- vagy drogproblémával küzdöttek, intézményesített keretek között élnek, illetve olyan súlyosabb motoros vagy vizuális deficittel élnek, amelyek befolyásolhatják a neuropszichológiai teszteken elért eredményeket. Egy ilyen mintán belül végzett, átfogó állapotfelmérés során a vizsgálati személyek mindössze 43%-ának voltak mentális nehézségeik [3].

A kognitív deficitek előfordulása teljesen független a fizikai tünetektől [4]. Egy testi korlátozás nélküli embernek is lehet jelentős kognitív károsodása, illetve egy fizikailag súlyosan fogyatékos személy is lehet teljesen ép szellemileg. A kognitív hanyatlás nem csak az előrehaladottabb állapotú páciensek sajátja [5], hanem már a betegség kezdetétől jelen lehet. Ezt alátámasztja az a megfigyelés, hogy már az SM diagnózisa előtt, rögtön az első tünet megjelenése után a betegek 94%-a az elvártnál gyengébb teljesítményt nyújt legalább egy neuropszichológiai teszten [6], noha ezek a teljesítmény-csökkenések még egyáltalán nem észrevehetőek a páciensek mindennapi élete során.

Hogyan alakulnak ki?

agyi atrófia

Minél több léziót mutat egy beteg MRI felvétele [7] és minél kiterjedtebb nála az agyi atrófia, annál nagyobb eséllyel küzd a páciens kognitív deficitekkel [8]. A demyelinizált területek nagyságánál az atrófia mértéke szorosabb összefüggést mutat a mentális zavarokkal [9,10], ami arra utal, hogy nem a betegség kezdeti fázisára jellemző gyulladásos léziók okozzák őket. A kognitív hanyatlás anatómiai korrelátumai makro- és mikroszkopikus szinten is jól kimutathatóak [11]. Leginkább a harmadik agykamra tágassága, a corpus callosum károsodása, valamint a szürkeállomány, a thalamus és a hippocampus sorvadása mutat korrelációt a szellemi leépülés mértékével [2,12].

A kognitív zavarok igen lassan fejlődnek ki, jellemzően 4-10 év leforgása alatt érik el azt a szintet, amikor már klinikailag is észrevehetőek [2], de a betegek közel egyharmada már 2-3 éves követés alatt is kimutathatóan hanyatlik [13]. A mentális zavarok általában nem javulnak érdemben az idő előrehaladtával [14], hanem stagnálnak vagy még inkább változó mértékben progrediálnak [1], aminek logikus magyarázata lehet, hogy ezek a tünetek jobban korrelálnak az SM visszafordíthatatlan agyi kórfolyamataival, mintsem a fellángolásszerűen jelentkező gyulladásos gócokkal.

A mentális hanyatlás legmegbízhatóbb rizikófaktora a kognitív zavarok korai megjelenése [6]. Már a betegség első tünetétől számított 3 éven belül felvett MRI adatok hitelt érdemlően előrejósolják az 5 évvel későbbi mentális állapotot [14]. Hosszú távon persze − ahogyan minden egyéb SM tünetnek −, az idő múlásával a kognitív zavarok kibontakozásának is egyre nagyobb esélye és egyre többféle megjelenési módja van.

Mi számít kognitív tünetnek?

Mik azok a kognitív tünetek?

A tünetek repertoárja igen széles, de a leggyakrabban érintett terület az információfeldolgozás sebessége, a koncentráció, a megosztott figyelem (azaz amikor egyszerre több dolgot kell észben tartani) és a fenntartott figyelem (azaz amikor egy feladatra hosszú ideig kell összpontosítani), a tanulás képessége, a hosszú távú memória (azaz a régebben elraktározott emlékek előhívása), a végrehajtó funkciók (azaz a tervezés, problémamegoldás és absztrakt gondolkodás), a térérzékelés és a vizuomotoros integráció (azaz a látvány és a mozgás összehangolása), valamint a szavak azonnali előhívása, ami nélkülözhetetlen a folyékony beszédhez [2,3,7,8]. Ezekkel szemben az általános intelligencia és az alapvető nyelvi készségek (pl. beszédértés, nyelvtan használata, olvasási és írási képesség) általában érintetlenek maradnak [7].

A szellemi hanyatlás feltérképezése során félrevezető lehet kizárólag a páciens panaszaira és tapasztalataira hagyatkozni. A kognitív funkciók felmérésére irányuló önkitöltős kérdőívek szorosabban korrelálnak a beteg aktuális hangulatával, mint a neuropszichológiai teszteken nyújtott teljesítményével [2]. Mivel az SM betegek között gyakran előforduló depressziónak szignifikáns hatása van a szubjektíven érzékelt teljesítményre, miközben nincs összefüggésben az objektíven mért kognitív képességekkel [15], ezért az utóbbi sokkal megbízhatóbb mérőeszköz a mentális leépülés nyomon követésére.

Erre számtalan neuropszichológiai eljárás alkalmas, többségüknek azonban nagy hátránya, hogy a teszt felvétele és kiértékelése időigényes feladat, ami nehezen illeszthető bele a beteg rutinvizsgálatába. Márpedig az SM lefolyásának nyomon követéséhez elengedhetetlen lenne a mentális folyamatok monitorozása is, hiszen láthatatlanságuk ellenére azok nemcsak a betegség progressziójának jelzőfaktorai, hanem egyszersmind a páciens életminőségének komoly meghatározói.

A sclerosis multiplex kognitív tünetei

Felhasznált szakirodalom

  1. Amato, M. P., Zipoli, V., Portaccio, E. (2005). Multiple sclerosis-related cognitive changes: A review of cross-sectional and longitudinal studies. Journal of the Neurological Sciences, 245(1-2), 41-46.
  2. Charvet, L. E., Kluzer, B., Krupp, L. B. (2014). Invisible Symptoms of MS: Fatigue, Depression, and Cognition. In: Samkoff, L. M., Goodman, A. D. (szerk.), Multiple Sclerosis and CNS Inflammatory Disorders (114-121). Wiley-Blackwell, Oxford, UK
  3. Rao, S. M., Leo, G. J., Bernardin, L. (1991). Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. I. Frequency, patterns, and prediction. Neurology, 41(5), 685-691.
  4. Rao, S. M., Glatt, S., Hammeke, T. A., McQuillen, M. P., Khatri, B. O., Rhodes, A. M., Pollard, S. (1985). Chronic progressive multiple sclerosis. Relationship between cerebral ventricular size and neuropsychological impairment. Archives of Neurology, 42(7), 678-682.
  5. Rao, S. M., Leo, G. J., Haughton, V., St Aubin-Faubert, P., & Bernardin, L. (1989). Correlation of magnetic resonance imaging with neuropsychological testing in multiple sclerosis. Neurology, 39(2), 161-166.
  6. Achiron, A., Barak, Y. (2003). Cognitive impairment in probable multiple sclerosis. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 74(4), 443-446.
  7. Chiaravalloti, N. D., DeLuca, J. (2008). Cognitive impairment in multiple sclerosis. The Lancet Neurology, 7(12), 1139-1151.
  8. Stankiewicz, J. M., Buckle, G. J. (2011). MS: Clinical Features, Symptom Management, and Diagnosis. In: Rizvi, S. A., Coyle, P. K. (szerk.), Clinical Neuroimmunology (89-110). Humana Press, New York, USA
  9. Szirmai, I. (2011). Neurológia. Medicina Kiadó, Budapest
  10. Benedict, R. H. B., Bruce, J. M., Dwyer, M. G., Abdelrahman, N., Hussein, S., Weinstock-Guttman, B., Garg, N., Munschauer, F., Zivadinov, R. (2006). Neocortical atrophy, third ventricular width, and cognitive dysfunction in multiple sclerosis. Archives of Neurology, 63(9), 1301-1306.
  11. Guimarães, J., Sá, M. J. (2012). Cognitive dysfunction in Multiple Sclerosis. Frontiers in Neurology, (3)74, 1-8.
  12. Csépány, T., Illés, Zs. (2014). Klinikai neuroimmunológia. Matyus-Benten, Pécs
  13. Amato, M. P., Portaccio, E., Goretti, B., Zipoli, V., Battaglini, M., Bartolozzi, M. L., Stromillo, M. L., Guidi, L., Siracusa, G., Sorbi, S., Federico, A., De Stefano, N. (2007). Association of Neocortical Volume Changes With Cognitive Deterioration in Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis. Archives of Neurology, 64(8), 1157-1161.
  14. Summers, M. M., Fisniku, L. K., Anderson, V. M., Miller, D. H., Cipolotti, L., Ron, M. A. (2008). Cognitive impairment in relapsing–remitting multiple sclerosis can be predicted by imaging performed several years earlier. Multiple Sclerosis, 14(2), 197 204.
  15. Engel, C., Greim, B., Zettl, U. K. (2007). Diagnostics of cognitive dysfunctions in multiple sclerosis. Journal of Neurology, 254(S2), 1130-1134.

A sclerosis multiplexben megjelenő kognitív tünetek felismerésének története

olvasási idő: 3 perc
nehézségi szint: könnyű


A sclerosis multiplex kognitív tüneteinek felismeréséig hosszú út vezetett. Kezdődjék hát egy kis történelem! [1]

Charcot első illusztrációja az SM-ről (1868)

A betegséget a francia neurológus Jean-Martin Charcot írta le elsőként 1868-ban. [2] Ekkor még alig kaptak említést a kognitív és affektív funkciók, az akkori beszámolók elsősorban a leglátványosabb motoros és szenzoros tünetekre fókuszáltak.

Néhány évtizeddel később már megfigyelték ugyan, hogy az SM betegként diagnosztizált személyek olykor demenciára hajló viselkedést mutatnak, de ezt azzal magyarázták, hogy a mentális leépülést minden bizonnyal egy társbetegség okozza, noha a két feltételezett kór komorbiditása még tisztázatlan volt.

A 19. század vége felé jelentek meg az első olyan leírások, amelyek már az SM velejárójaként tekintettek a kognitív tünetekre. Akkor úgy tűnt, a betegség késői szakaszában, a testi leépülés után kezdődik a szellemi hanyatlás, ami a végső stádiumban akár teljes demenciához is vezethet, de nem volt világos, hogy a jelenség az SM normális lefolyásának része, vagy a kór egy speciális formájára utal, esetleg csupán a páciens pszichológiai reakciója a betegségre.

Az SM 17 pontból álló tünetlistája (1922)

Az 1920-as években felmerült, hogy a kognitív és affektív tüneteket egyaránt magába foglaló „mentális tüneteket” közvetlenül az agy anatómiai elváltozásai okozzák. Mivel azonban az egyes betegek nem mutattak egységes klinikai képet, és ebben az időben még nem álltak rendelkezésre olyan neuropszichológiai tesztek, amelyek segítettek volna szisztematikusan feltérképezni az SM láthatatlan tüneteit, ezek nem kaptak nagy jelentőséget a betegség leírásaiban. Ezt jól szemlélteti az is, hogy amikor differenciáldiagnosztikai célból 1922-ben készült egy 17 soros tünetlista, aminek egységeit fontossági sorrendben rendezték, annak mindössze az utolsó előtti helyére kerültek a „mentális elváltozások”. [3]

Az 1950-es évektől fogva egyre több orvosi beszámoló hozta összefüggésbe a mentális zavarokat az SM-mel, és ennek hatására megindultak az ez irányú vizsgálatok. Fény derült arra, hogy a kognitív és az affektív zavarok egymástól függetlenül is megjelenhetnek, tehát nem az utóbbi okozza a szellemi leépülést. Egyre inkább világossá vált az is, hogy a kognitív funkciók érintettsége nem csak a betegség késői stádiumában jelenik meg, hanem mindvégig alábecsülték az SM korai fázisában fellépő mentális zavarokat.

Az 1970-es, 1980-as években kirobbanó kognitív forradalom idején a pszichológusok érdeklődését is felkeltette az egészséges és kóros gondolkodási folyamatok tanulmányozása. A pszichológia eszköztára egy új kaput nyitott meg az addig leginkább csak neurológusok és pszichiáterek által vizsgált betegség mélyebb megértése előtt.

SM beteg CT felvétele (1984)

A legnagyobb lökést a képalkotó eljárások bevezetése és elterjedése adta. Ezzel nemcsak az SM patofiziológiáját sikerült leírni, hanem az egyes kognitív funkcióknak és azok hanyatlásának agyi korrelátumait is azonosították. Elsőként CT-vel térképezték fel az SM késői fázisában megfigyelhető agysorvadást és a térfoglaló folyamatok eredményét. Kiderült, hogy a harmadik agykamra és az agyvelő egymáshoz viszonyított méretaránya összefügg a mentális állapottal, azaz az agyszövet mennyiségének csökkenése az efféle tünetek fokozódásához vezet.

Az első publikált MRI felvételek egy SM beteg agyáról (1981)

1981-ben elkészült az első MRI felvétel egy SM beteg agyáról [2], és az új eljárásnak köszönhetően szárnyra kapott a kognitív zavarokkal együtt járó agyi elváltozások vizsgálata. Az MRI szép lassan rutinvizsgálattá vált a klinikai diagnosztikában, mindeközben pedig a különböző kognitív tünetek agyi korrelátumai és SM-ben jellegzetes megjelenési formái is lépcsőfokról képcsőfokra napvilágra kerültek. Ezekről bővebben A sclerosis multiplex kognitív tünetei című cikkükben mesélünk.

Felhasznált szakirodalom

  1. Richardson, J. T. E., Robinson, A., Robinson, I. (1997). Cognition and Multiple Sclerosis: A Historical Analysis of Medical Perceptions. Journal of the History of the Neurosciences, 6(3), 302-319.
  2. Illés, Zs. (2003). Sclerosis multiplex és autoimmunitás az ezredfordulón. Neurológiai Klinika, Pécs
  3. Sachs, B., Friedman, E. D. (1922). General symptomatology and differential diagnosis of disseminated sclerosis. Archives of Neurology and Psychiatry, 7(5), 551-560.

A sclerosis multiplex lefolyásának előrejelzése

olvasási idő: 8-10 perc
nehézségi szint: közepes


Az MSSS (Multiple Sclerosis Severity Score) egy olyan módszer, amivel sclerosis multiplex betegek állapotának súlyosságát lehet felmérni a kór első tünete óta eltelt idő függvényében. Ezzel a számítási módszerrel összehasonlítható egy személy rokkantsági foka betegtársaihoz képest, sőt előrejelzések is tehetőek arra, hogy néhány évtizeden belül milyen állapotra számíthat.

Kikhez hasonlíthatod így magad?

Az MSSS skála 9892 olyan európai és ausztrál beteg adataiból lett kialakítva [1], akik zöme (73%-a) nem élt semmilyen betegségmódosító terápiával, hiszen amikor ezeket az adatokat gyűjtötték, abban az időben az SM gyógyszeres kezelése még igencsak gyerekcipőben járt. A táblázat nem csak relapszáló-remittáló és másodlagos progresszív, hanem 10,8%-ban elsődleges progresszív SM-mel élő személyek adatait is tartalmazza.

Hogyan működik a táblázat?

Az MSSS táblázat elsőre ijesztőnek tűnhet, de használata korántsem olyan bonyolult.

MSSS táblázat

A táblázat vízszintes tengelyén az EDSS pontszámok állnak, balról jobbra egyre súlyosabb állapotot tükrözve. A függőleges tengelyen a betegség első tünete óta eltelt évek száma szerepel.

A különböző színek az SM súlyosságát jelzik. Egy-egy szín a betegek 10%-át jelöli abban az értelemben, hogy ha például a betegség első évében (azaz a legfelső sort nézve) valakinek 2-es az EDSS pontértéke (azaz a sárga színűek közé tartozik), az az illető a 6. tizedhez tartozik, tehát az SM betegeknek nagyságrendileg a 60%-a az első évében jobb állapotban van nála, míg kb. 40%-a ugyanolyan szinten van vagy még súlyosabb tünetekkel küzd. Az MSSS skála tehát elsősorban arra alkalmas, hogy a saját állapotodat 10 000 másik betegéhez hasonlíthasd, ráadásul olyanokéhoz, akiknek ugyanolyan régóta tart a betegségük, mint a tiéd.

Mivel az egyes színek a betegpopuláció 10%-át reprezentálják, így egy másik olvasata a skálának, hogy minden sor középértéke 5.0 MSSS pont. A „tipikus SM beteg” tehát minden évben az 5-ös pontszám körül mozog, azaz amikor betegtársainak fele nála jobb, másik fele nála rosszabb állapotban van. Ezt tudva egy szempillantás alatt kiolvasható a táblázatból, hogy adott időben „hol lenne a helyed”. Például ha valaki 10 éve beteg (azaz a 10. sort nézve), akkor alapjáraton 3.5-4.0 EDSS pontszáma kell hogy legyen. Ha neki ennél kevesebb az EDSS pontja, akkor ő jobban van az átlagnál, ha ennél több az EDSS pontja, akkor az átlagosnál súlyosabb az állapota.

Hogyan használható a táblázat előrejelzésre?

Az MSSS skála további informatív értéke abban rejlik, hogy az SM természetes lefolyása − azaz betegségmódosító gyógyszeres kezelés nélküli lefutása − jellemzően egy színben történik. Ez azt jelenti, hogy ha valaki a sárga színben kezdi SM-pályafutását, akkor terápia nélkül nagy valószínűséggel ebben a színtartományban marad, vagy legalábbis nem tér el tőle messzire. Konkrét példával élve, ha a fenti hipotetikus betegnek egy év után 2-es EDSS pontértéke van, akkor nagyságrendileg 20 év múlva jut el oda, hogy a járáshoz valamilyen segédeszközre legyen szüksége (hiszen a sárga szín az ezt a súlyossági szintet jelölő 6-os EDSS pontértéket 17 és 24 év között veszi fel).

a Monopoly társasjáték Chance mezőjeKiemelten hangsúlyozzuk, hogy a fentiek csupán statisztikai valószínűségek, melyektől természetesen lefelé és felfelé is eltérhet egy-egy személy betegséglefolyása. Ha valaki az évek múltával bármelyik irányban színt vált, az azt jelenti, hogy az SM természetes lefolyásától ő eltér, felfelé azért, mert betegsége agresszívebb, mint az átlagé, lefelé azért, mert azon szerencsések közé tartozik, akik enyhébb SM-mel élnek, vagy akár azért, mert gyógyszeres kezelése sikeresnek bizonyul. A mérések szerint az MSSS skála 10-ből 9 esetben megbízhatóan előrejelzi egy-egy beteg jövőjét [2].

A sclerosis multiplex megjelenése utáni első év igen változékony lehet, ezért a kór első évében nem javasolt az MSSS kiszámítása [3]. Az előrejelzés hitelességét tovább csorbíthatja, ha a mérés egy újonnan megjelenő relapszust követő hat hónapon belül történik, ezért egy új tünet megjelenése után érdemes legalább fél évet várni a kalkulációval [3]. Az SM fennállásának második évétől kezdve már megbízható jóslatokra képes a rendszer [1]. A skála előrejelző értéke 5 éves távlaton belül a legmegbízhatóbb, különösen azoknál a pácienseknél , akik legalább 5 éve betegek, és EDSS pontszámuk 1.5 alatt vagy 2.5 felett áll [4].

Nincs EDSS pontszámod? Az sem baj!

Ha esetleg nem bízol az EDSS pontszámokban, vagy nem áll rendelkezésedre ez az adat, mert még soha senki nem végezte el veled a megállapításához szükséges neurológiai vizsgálatot, akkor sincs veszve semmi. Az MSSS skálának ugyanis van egy P-MSSS (Patient-derived Multiple Sclerosis Severity Score) nevű alternatívája, ami a PDDS kérdőív eredményére épül [5]. A PDDS pontszámát bárki megállapíthatja magának, hiszen a teszt mindössze annyiból áll, hogy 0 és 8 között elhelyezed magad egy rokkantsági skálán. A PDDS kiszámításához itt nyújtunk segítséget.

P-MSSS táblázat

A PDDS ponton alapuló előrejelzés egy 27 918 főből álló amerikai adatbázison alapszik. Maga a számítási módszer ugyanaz, mint a hagyományos MSSS esetében: a vízszintes tengelyen a betegség súlyosságát jelző PDDS pontok állnak 0-tól 8-ig, míg a függőleges tengelyen a betegség kezdete óta eltelt évek számai lépkednek az egyre hosszabb időtartam felé. A különböző színek itt is a betegcsoport 10%-át reprezentálják.

Mi a különbség az MSSS és a P-MSSS adatai között?

Fontos különbség a hagyományos, EDSS ponton alapuló MSSS és az újabb, PDDS ponton alapuló P-MSSS között, hogy ez utóbbi adatok egy szemmel láthatóan jobb állapotban lévő betegcsoport eredményei, különösen a kései éveket tekintve.

Ennek egyrészt az lehet az oka, hogy míg az MSSS skála egy klinikai betegpopuláció adataiból született, addig a P-MSSS skála egy önkéntes, saját bevalláson alapuló adathalmaz eredménye, márpedig ez utóbbiból jellemzően hiányoznak a legsúlyosabb állapotban lévők adatai, akár hajlandósági, akár logisztikai okokból kifolyólag.

További módosító tényező, hogy míg a régi MSSS skála betegeinek mindössze 27%-a élt a betegségmódosító terápia előnyeivel, addig az újabb P-MSSS skála pácienseinek már 52%-a állt gyógyszeres kezelés alatt, ráadásul valószínűleg hatékonyabb gyógyszerekkel élve, mint amilyenek az MSSS adatgyűjtésekor elérhetőek voltak. A fentiek miatt a P-MSSS skála pontosabban tükrözi az SM kimenetelét az enyhe és a közepesen súlyos esetekben, és kevésbé használható az idősebb és a rokkantsági skála végén élő személyek számára. [5]

A módszer korlátai

A fenti számítási módszerek egyik legnagyobb előnye az egyszerűségük, hiszen két elég alapvető adat alapján bárki bekategorizálható rajtuk. Ugyanakkor ennek a két adatnak a pontossága nem is olyan kézenfekvő.

Az EDSS pontszámok bizonytalanságairól már írtunk egy korábbi cikkünkben.

A PDDS hátránya a részrehajló véleményezés, hiszen ezt a páciens a saját szubjektív megítélése alapján határozza meg. De akár az EDSS, akár a PDDS szerint határozod meg állapotod súlyosságát, mindkettő túlnyomórészt a járási képességre fókuszál, miközben teljesen figyelmen kívül hagyja például a kognitív tüneteket.

De ugyanilyen kétséges lehet a betegség kezdetének időpontja is. A páciensek gyakran már a diagnózisuk előtt is érzékelnek magukon olyan bizonytalan tüneteket, amik akár az SM jelei is lehetnek. Nem ritka azonban ennek ellenkezője sem, nevezetesen hogy valaki már a betegség első észrevehető tünete előtt is elszenved SM eredetű biológiai károsodásokat anélkül, hogy az a hétköznapok során észrevehető lenne (ez az úgynevezett radiológiailag izolált szindróma állapota).

Mire jó ez az egész jósolgatás?

jósgömbA sclerosis multiplex betegek egyik legfőbb problémája jövőképük teljes kiszámíthatatlansága. Az MSSS és a P-MSSS skála óvatos kezelés mellett némi támpontot ad, hogy 5, 10, 15 év távlatában milyen forgatókönyvekre mekkora eséllyel lehet számítani. Ez az esélylatolgatás enyhítheti az SM szeszélyes természetéből adódó nagyfokú bizonytalanságot, akár a terápiás választás, akár a személyes jövőtervezés területén.

Érdemes SM betegként rendszeresen aszpirint szedni?

olvasási idő: 5 perc
nehézségi szint: közepes


Az aszpirin reklámplakátja 1923-bólAz aszpirin világszerte az egyik leggyakrabban használt, vény nélkül is kapható gyógyszer. Amellett, hogy kisebb fájdalmak, valamint láz csillapítására és nem-szteroid gyulladáscsökkentőként is hatásos, szív- és érrendszeri betegségek megelőző kezeléseként is alkalmazzák, és egyes rákbetegségek előfordulásának gyakoriságát is csökkenti.

Tovább olvasom

Stimulációs módszerek sclerosis multiplexben

olvasási idő: 5 perc
nehézségi szint: közepes


A Magyar Neurológiai Társaság III. konferenciáján Varga Edina Klinikai neurofiziológia a sclerosis multiplex ellátásában címmel tartott előadást.

Tovább olvasom

21 irányelv a sclerosis multiplex gyógyszeres kezelésében

olvasási idő: 5 perc
nehézségi szint: közepes


különböző gyógyszerekA Magyar Neurológiai Társaság III. konferenciáján Csépány Tünde az ECTRIMS és az EAN által készített, a sclerosis multiplex terápiájáról szóló irányelveket ismertette. A 21 pontba szedett szabvány világszerte segíthet a kezelőorvosoknak az SM betegek kezelése során felmerülő kérdésekben.

Tovább olvasom