Rákkeltőek a sclerosis multiplex terápiái?

rákos sejtEgy norvég felmérésben több mint 6500 sclerosis multiplex beteg adatait hasonlították össze közel 37 000 SM‑ben nem szenvedő, életkorban, nemben és lakóhelyi környezetben illesztett személy adataival. A vizsgálat eredménye szerint a modern immunológiai kezelések bevezetése óta az SM betegek körében megnőtt a rosszindulatú daganatok gyakorisága.

Az 1953 és 1995 közötti időszakban az SM betegek rákkockázata még megegyezett az átlagpopulációéval. 1996 után az SM-mel élőknél már valamivel magasabb volt a daganatok gyakorisága, feltételezések szerint a betegségmódosító kezelések széleskörű használata miatt. Szinte mindegyik daganattípus fokozottabb veszélyt jelentett az SM betegek körében: az agy és az agyburok daganatai, a húgyszervi, az emésztőszervi, az endokrin eredetű és a légzőszervi daganatok egyaránt.

Az immunmoduláns kezelések rákkeltő hatása csak egy felvetés, a hosszú idejű megfigyelések egyelőre nem igazolták a rákkockázat egyértelmű növekedését. Az SM és a daganatos betegségek együtt járásának más oka is lehet. Például az SM betegek légúti daganatos gyakorisága a modern terápiák bevezetése előtt és után is magasabb volt, valószínűleg azért, mert az SM betegek között több a dohányos. Vagy például a koponyaűri daganatok gyakorisága azért is magasabb lehet, mert az SM betegeken gyakrabban végeznek MRI vizsgálatot, így a központi idegrendszer kóros elváltozásait korábbi stádiumban felismerik. Számos bizonyíték van arra, hogy az SM betegek az átlagnál érzékenyebbek más betegségekkel szemben, és elképzelhető, hogy az egyik ilyen társbetegség a rák. Ugyanakkor két korábbi cikkünkben már bemutattunk ettől eltérő eredményeket és értelmezéseket is itt és itt.

Bővebben: A betegségmódosító SM terápiák potenciális veszélye → OTSZ Online

SM terápiák kockázata a koronavírussal szemben

“Hajlamosabb vagyok elkapni a koronavírust az SM terápiám miatt?” − Ez a kérdés sokakban felmerült az elmúlt hetekben. Egy londoni SM-specialista neurológus, Gavin Giovannoni erre válaszképp készített egy remek összefoglaló táblázatot arról, hogy az egyes betegségmódosító terápiák milyen kockázatot jelentenek a SARS-CoV-2 vírussal szemben. Ezt magyarítva és a Szegedi Tudományegyetem Neurológiai Klinikájának Sclerosis Multiplex Munkacsoportja ajánlásaival kiegészítve tesszük közzé:

A sclerosis multiplex különböző terápiáinak jellemzői a SARS-CoV-2 vírussal összefüggésben

A táblázat PDF formátumban:
esem.hu/SM-DMT_SARS-CoV-2.pdf

Források:
Gavin Giovannoni weboldala
Szegedi Tudományegyetem munkatársainak ajánlása (.doc)

21 irányelv a sclerosis multiplex gyógyszeres kezelésében

olvasási idő: 5 perc
nehézségi szint: közepes


különböző gyógyszerekA Magyar Neurológiai Társaság III. konferenciáján Csépány Tünde az ECTRIMS és az EAN által készített, a sclerosis multiplex terápiájáról szóló irányelveket ismertette. A 21 pontba szedett szabvány világszerte segíthet a kezelőorvosoknak az SM betegek kezelése során felmerülő kérdésekben.

Tovább olvasom

Az SM betegek is megértik a kezelésekre vonatkozó számszerű adatokat

orvos-beteg konzultációAhhoz, hogy egy sclerosis multiplex beteg az orvossal együtt tudjon dönteni a különböző betegségmódosító terápiás lehetőségek között, szükséges, hogy megértse a különböző számszerű információkat, például arról, hogy milyen esélyekkel kecsegtet, illetve milyen veszélyek hordoz egy-egy adott készítmény.

Mivel az SM a kognitív funkciókra is hatással lehet, egy új kutatás megvizsgálta, hogy a betegek megfelelően teljesítenek-e a mennyiségi és valószínűségi információk megértését igénylő feladatokban.

A 725 német SM beteggel végzett kutatás azt találta, hogy a vizsgált személyek az egészséges emberekhez képest nem teljesítettek rosszabbul az ilyen jellegű feladatokban. Bár a férfiak és a magasabban képzett személyek mind a betegek, mind az egészségesek csoportjában jobb eredményeket értek el, az olyan betegségparaméterek, mint az első tünet óta eltelt évek száma, a rokkantság mértéke, a relapszusok éves száma és a kognitív érintettség nem korreláltak a kvantitatív információk megértésének képességével.

Az eredmények szerint tehát az orvosoknak nincs okuk visszatartani az ilyen jellegű információkat a betegek elől.

Bővebben:
Numeracy of multiple sclerosis patients: A comparison of patients from the PERCEPT study to a German probabilistic sample

Az agy egészsége

Az MS Brain Health csapata összeállított egy 7 oldalas útmutatót az agy egészségének megőrzéséről sclerosis multiplex betegek számára.

Röviden a tartalomból:

  • az agy egészségét óvó életmód
  • az SM aktivitásának monitorozása a kezelés hatékonyságának megállapításához
  • kezelőorvossal történő közös döntéshozatal
  • gyors diagnózis
  • korai betegségmódosító terápia
  • miért fontos az agy egészsége a betegség minden stádiumában?

A prospektus számos nyelven elérhető.
A magyar fordítást itt tudod letölteni PDF formátumban:

Az agy egészsége c. útmutató letöltése

Az SM gyógyszerek hatástalanok az 53 év feletti átlagbeteg számára

A tudományban meta-analízisnek nevezik, amikor a kutatók egy témában áttekintenek minden alapos kutatást, és ezeket együttesen elemzik. Az így kapott eredmények statisztikailag pontosabbak, mint egy-egy kísérlet kimenetele önmagában. Egy új, 28 000 beteg adatait áttekintő meta-analízis a különböző sclerosis multiplex gyógyszerek hatékonyságát vizsgálta.

interferon-béta-készítmények és egyéb immunmoduláns szerek hatékonyságának csökkenését ábrázoló grafikon

Az SM gyógyszerek többsége csak a relapszáló-remittáló SM betegekre hat, a másodlagos progresszív SM betegekre nem. A progresszívvé válás nem úgy történik, hogy egy nap egyszer csak progresszívként ébred fel az ember, hanem folyamatos az átmenet RRSM-ből SPSM-be. A meta-analízis ezt alátámasztva azt találta, hogy a gyógyszerek hatékonysága a betegek korával folyamatosan csökken, egészen addig, amíg egy átlagos 53 éves betegnél eljut arra a szintre, hogy teljesen elveszíti a hatékonyságát.

Mindez nem jelenti azt, hogy 53 éves korában mindenkinek abba kellene hagynia a betegségmódosító terápiát. Ha valakinek sok relapszusa és számottevő kontraszthalmozó léziója van, ő jó eséllyel nyer a gyógyszerhasználattal. A fentieket úgy kell értelmezni, hogy ha minden 53 év feletti beteg kapna valamilyen SM gyógyszert, akkor a páciensek fele feleslegesen lenne kitéve a kezelés mellékhatásainak, miközben csak minimális mértékben vagy egyáltalán nem profitálna a gyógyszer szedéséből.

Amellett, hogy az agresszív SM gyógyszerek az idősebbeken nem segítenek, a mellékhatások mellett akadályozhatják a normális regenerációs mechanizmusokat, ezért kifejezetten árthatnak is a betegeknek. Mindezek fényében minden 53 év feletti beteg esetében egyedileg tanácsos átgondolni, hogy érdemes-e részt vennie bármilyen kezelésben.

A kutatás másik érdekes eredménye, hogy a modern, hatékonyabb gyógyszerek csak az átlagbeteg 40,5 éves koráig hatékonyabbak az olyan régi motorosoknál mint az interferon-béta vagy a glatiramer-acetát. Az új készítmények súlyosabb mellékhatásai miatt 40,5 éves kor felett megfontolandó lehet a gyógyszerváltás egy enyhébb terápiára.

A fentiekből az következik, hogy a hatékony gyógyszeres kezelés akár néhány évvel történő elhalasztása is olyan összesített értelemben vett hatékonyságcsökkenéssel jár, ami csak nehezen vagy egyáltalán nem behozható a később alkalmazott, erősebb gyógyszerekkel. Mindez nem jelenti azt sem, hogy minden fiatalnak a lehető legerősebb gyógyszert kellene szednie: van, akinek olyan jóindulatú a betegsége, hogy a várható élettartama alatt amúgy sem kerülne súlyosabb rokkantsági állapotba.

Az új eredmények alapján különösen az idősebb betegeknek érdemes lehet átbeszélniük kezelőorvosukkal az alkalmazott gyógyszeres terápiájukat.

Bővebben:
Meta-analysis of the Age-Dependent Efficacy of Multiple Sclerosis Treatments

A sclerosis multiplex előrehaladásának követése

A Magyar Neuroradiológiai Társaság XXV. kongresszusán Rózsa Csilla arról tartott egy vitaindítónak szánt előadást, hogy a sclerosis multiplex aktivitásának követéséhez igenis fontos a rendszeres MRI vizsgálat.

A sclerosis multiplex korai kezelésének jelentősége

A jelenlegi betegségmódosító terápiák mindegyike az idegrendszeren belüli gyulladások csökkentésére fókuszál. Ez azonban az SM-nek csak az egyik megnyilvánulása. A hosszabb távú, maradandó állapotromlásért az agysorvadás is nagy mértékben felelős, aminek megelőzésére nincsenek meg a módszereink. Mivel a gyulladásokkal járó demyelinizációs fázis a betegség elejére jellemző, ezért az SM kezelésének idői ablaka igen szűkös. Minél előbb belekezd a beteg valamelyik gyógykezelésbe, annál későbbre tudja kitolni a második, progresszív fázis jelentkezését.

Nagy általánosságban elmondható, hogy minél hatékonyabb egy terápia, annál több mellékhatással jár, és annál több monitorozás szükséges az alkalmazása folyamán. Mivel nincs semmiféle iránytű, ami megmondja, melyik páciens számára melyik gyógyszer a leghatékonyabb és a legkíméletesebb, ezért az enyhébb esetekben a terápia beindítása próbálgatás útján kezdődik. Agresszívebben induló SM esetén a helyzet majdnem ugyanez, annyi különbséggel, hogy a fent leírt tesztidőszakot egy intenzív immunrendszer-elnyomás előzi meg, és csak akkor következik a próba-szerencse módszer, miután a beteg állapota normalizálódott.

Mivel a terápia megindítása nagy kockázatvállalás és emiatt egy komoly elhatározás a beteg részéről, sokakban felmerül az óhaj, bárcsak meg lehetne jósolni a betegségük lefolyását. Az utóbbi években sok vizsgálat irányult arra, hogy a relapszusok száma és az MRI képek rövid távú változásai alapján előrevetítsék a hosszú távú kórlefolyást. Az alábbi két értékelő rendszer arra hivatott, hogy ilyen megközelítő jóslatokkal nyújtsanak segítséget a terápiás döntések meghozatalában.

A Rio-pont előrejelző értéke

A Rio-pont (Rio Score, RS) egyszerűsített változata, a módosított Rio-pont (Modified Rio Score, MRS) a relapszusok és a T2 léziók számából vetíti előre azt, hogy valaki jól fog-e reagálni a kezelésre a későbbiekben vagy sem. A terápia kezdete után egy évvel felvett adatok alapján elég nagy biztonsággal megjósolható a terápia hosszabb távon hatékony vagy sikertelen kimenetele. A magasabb, 2-3-as pontszám itt arra utal, hogy a betegnek a kezelés második évétől nagy esélye van a progresszióra, ha nem vált gyógyszert.

kanadai kezelési modell

kanadai kezelésoptimalizálási modell (Canadian Treatment Optimization Model) a relapszusok száma és az MRI leletek mellett a progresszió mértékét is belekalkulálja a jóslatba. A gyógykezelés megindítása után egy évvel számba kell venni (1) az azóta megjelenő relapszusok számát, súlyosságát és gyógyulását, (2) a progresszió fokának meghatározásához az EDSS pontok alakulását és az érintett területeket (azaz hogy szenzoros, motoros, kisagyi vagy kognitív funkciókat érintett-e az állapotromlás), valamint (3) az MRI képek alapján a léziók számát. A fenti három paraméter mindegyikét értékelni kell súlyosságuk szerint. Ha az jön ki, hogy a páciens jól reagál a gyógyszerre, akkor érdemes folytatni a kezelést, ha azonban legalább egy magas, vagy két közepes, vagy mindhárom területen alacsony súlyosságú a beteg állapota, akkor érdemes átállnia egy másik gyógyszerre.

A fenti modellek használatához nélkülözhetetlen a rendszeresen végzett, szakszerűen kivitelezett MRI vizsgálat, annak egészségügyi hatásával és financiális vonzatával együtt. Az ellentétes véleményen lévők azonban azt vallják, hogy a klinikai kép számít, így MR-re ritkán, inkább csak kiegészítő vizsgálatként van szükség.

Új hatóanyag a sclerosis multiplex kezelésére: piacra került az ocrelizumab

A tegnapi napon az FDA engedélyezte az első ocrelizumab hatóanyagú gygóyszer amerikai forgalmazását a sclerosis multiplex relapszáló-remittáló és elsődleges progresszív formájának kezelésére. Ez a lépés elsősorban a progresszív betegek számára bír életbevágó jelentőséggel, hiszen az orvostudománynak eddig semmilyen eszköze nem volt az ő betegségük megfékezésére. Ugyanakkor a relapszáló pácienseknek is minden okuk megvan az örömre, hiszen a kísérletek szerint az ocrelizumab az esetek közel felében teljesen megállította az RRSM lefolyását.

Hogyan működik az ocrelizumab?

CD20 fehérjemolekula a B-sejt felületén

A legtöbb SM-gyógyszer a T-sejtekre fejti ki hatását. Ezzel szemben az ocrelizumab a B-sejteket veszi célba. A B-sejtek felületén ugyanis van egy CD20-nak keresztelt fehérjemolekula, aminek nagyobb szerepe van a betegség lefolyásában, mint azt korábban gondolták. A CD20-as B-sejtek közvetlen kárt okoznak a myelinhüvelyben és magában az idegsejtben egyaránt. Az ocrelizumab a CD20 molekula ellenanyaga, ami az érett B-sejteket megtámadva fejti ki hatását.

Mindez persze nem érvényteleníti a T-sejtek érintettségét SM-ben. A B-sejtek a T-sejtekkel karöltve felelősek a gyulladásos agyi léziókért és ennélfogva a betegek állapotának súlyosbodásáért. Az ocrelizumab működési elve azért rendhagyó, mert az eddigi terápiák a T-sejteken keresztül fejtették ki hatásukat. Ezt úgy lehet elképzelni, mint két utat, amelyek egy idő után egybefutnak. Eddig mindenki a T-utat taposta, de most végre valaki a B-útvonalat is felfedezte. Igaz, hogy a végén a két szál összefut, de azzal, hogy a B-úton vívott harc erőteljesebb, az ocrelizumab az SM minden eddiginél hatékonyabb kezelési módja lett.

Mennyire hatásos az ocrelizumab?

2011-ben sokakat meglepett, hogy a B-sejteket célba véve a betegek kétharmada tünetmentessé vált: sem új léziójuk nem keletkezett, sem új relapszuson nem estek át, és a progressziónak semmi jelét nem mutatták.

A gyógyszer hatásfoka azonban a további kísérletek során vált egyre világosabbá.

Egy több mint két éven keresztül folytatott, elsődleges progresszív betegek körében végzett vizsgálat során fél év alatt 25%-kal sikerült csökkenteni a progresszió mértékét a placebóhoz képest, valamint a páciensek 42%-a semmiféle progressziót nem mutatott a bő két év során.
(A tanulmány fedőneve az ORATORIO volt.)

A relapszáló betegek körében végzett két vizsgálatban kontrollként nem placebót, hanem egy interferon-béta-1a hatóanyagú gyógyszert alkalmazták, és annak hatásfokához viszonyították az ocrelizumab eredményeit. A másik szerhez képest az új gyógyszer 46 illetve 47%-kal csökkentette az éves relapszus-számot, 94 illetve 95%-kal csökkentette az új léziók számát közel két év alatt, és a betegek 64 illetve 89%-a maradt teljesen tünetmentes (a tünetmentességbe beleszámították az agyi léziókat, a tüneteket okozó relapszusokat és a progressziót egyaránt). Ráadásul minél tovább kezelték a betegeket az ocrelizumabbal, annál többük érte el a teljes tünetmentességet.
(A tanulmányok fedőnevei az OPERA I és OPERA II voltak.)

Mik az ocrelizumab mellékhatásai?

Minden gyógyszernek, ami hat a szervezetre, mellékhatásai is vannak. Ez alól sajnos az ocrelizumab sem kivétel. Ugyanakkor a terápiás hatás mértékéhez képest az ocrelizumab meglepően kíméletes a szervezetre.

Az ocrelizumabbal és a placebóval kezelt elsődleges progresszív betegek között, valamint az ocrelizumabbal és az interferon-béta-1a-val kezelt relapszáló betegek között egyaránt azonos mértékű mellékhatásokat tapasztaltak, az enyhe és a súlyos mellékhatásokat is beleértve.

Minden immunrenszerre ható gyógyszer esetében jogos aggodalom a fertőzésekre való hajlam, de az ocrelizumab szerencsére ebben sem igazán különbözött a két-két kísérleti csoport között. Csupán néhány olyan enyhe fertőzés volt gyakoribb az ocrelizumabbal kezelt relapszáló betegek között, mint a megfázás és a herpesz. Ez a kíméletes hatásmechanizmus annak köszönhető, hogy az ocrelizumab nem az őssejteket vagy a plazmasejteket veszi célba, amelyek az antitestek termelését végzik. A CD20 molekula nincs jelen minden immunsejten, csak egy kis hányadukon, így a többiek zavartalanul fel tudják venni a harcot a fertőzésekkel és egyéb megbetegedésekkel szemben.

A rossz hír azonban, hogy mindhárom vizsgálat során az derült ki, az ocrelizumab megduplázza a rák kialakulásának esélyét.

Mikor lesz elérhető Magyarországon is?

az Európai Unió zászlójaAz FDA tegnapi engedélyezése csak az Egyesült Államokban történő használatra érvényes. Noha ott már két héten belül az orvosi protokoll részévé válik a gyógyszer használata, az európai piac kapui még zárva vannak az ocrelizumab előtt. Az engedélyezési kérelem már be lett adva az EMA felé is, akik minden valószínűség szerint az FDA-hoz hasonló pozitív ítéletet fognak hozni, így remélhetőleg hamarosan az Európai Unió országaiban élő betegek számára is elérhetővé válik ez az új terápiás lehetőség.

Forrásként szolgáló cikkek

FDA Approves Ocrelizumab as 1st MS Treatment for Both Relapsing and Primary Progressive Forms
A Journey from Defiant Idea to Game-Changing Treatment
5 Things to Know About the New MS Drug
The Hope of ‘Ending MS Forever’: Interview with MS Society’s Tim Coetzee

Új hatóanyag a láthatáron: daclizumab

Az Európai Gyógyszerügynökség jóváhagyásra javasolta egy új, daclizumab hatóanyagú, RRMS kezelésére kifejlesztett gyógyszer forgalmazását. Hatásmechanizmusa, hogy a CD25-höz kötve megakadályozza az interleukin-2 CD25-höz kapcsolódását. Ezáltal csökkenti a relapszusok gyakoriságát és mérsékli a mozgáskorlátozottság progresszióját. A gyógyszert havonta kell beadni bőr alatti injekció formájában.

Bővebben: Pending EC decisions

SM-ben is hatékony rákgyógyszer: rituximab

Egy svéd kutatás eredménye szerint a rituximab hatékonyabb az RRMS jelenlegi egyik legerősebb ütőkártyájánál, a fingolimodnál.

A rituximab egy mesterséges antitest, ami csökkenti a B-sejtek számát, ezért manapság olyan betegségek kezelésére használják, melyeket a B-sejtek túl nagy száma, hiperaktivitása vagy diszfunkciója jellemez. Ilyenek például a limfóma, a leukémia, a szervátültetés utáni kilökődés és egyes autoimmun betegségek.

A két gyógyszer másfél éven át tartó összehasonlítása során a rituximabbal kezelt betegek kevesebb relapszuson estek át, kevesebb léziójuk volt, és a kevesebb mellékhatást tapasztaltak. A rituximab ráadásul jóval olcsóbb a jelenlegi sztenderd SM terápiáknál.

Bővebben: Lymphoma Drug, Rituximab, Highly Effective in Treating Relapsing MS