Az Ocrevus megérkezett Európába

Ocrevus logójaAz Európai Bizottság engedélyezte az Ocrevus forgalomba hozatalát az unió 28 tagállamában. Ezzel egyfelől egy igen versenyképes szerrel bővült a relapszáló-remittáló sclerosis multiplex kezelésére alkalmas betegségmódosító terápiák skálája, másfelől végre az elsődleges progresszív sclerosis multiplex betegek részére is fel tud kínálni valamit az orvostudomány. Ez utóbbi SM típus kezelésére ugyanis eddig semmilyen eszköz nem állt rendelkezésükre. Az Európában élő 700 000 SM beteg közül körülbelül 96 000 személy él ezzel a betegségnek ezzel a fajtájával.

Mennyibe kerül?

Az Ocrevus árazásáról az EU tagállamai külön-külön állapodnak meg, figyelembe véve a gyógyszer potenciális szerepét az adott ország egészségügyi rendszerén belül.

Mikortól lesz elérhető Magyarországon?

Egyelőre arról sincs információnk, mikortól lesz elérhető a gyógyszer a gyakorlati életben, de a svájci tulajdonos cég (Roche) igyekszik a lehető leggyorsabb hozzáférést biztosítani minden ország számára. Az Ocvrevusról a kezelőorvosnál érdemes érdeklődni, mert valószínűleg ő fogja tudni a leghamarabb megmondani, hogy mikor lesz a hazai gyakorlatban is ténylegesen elérhető és választható a gyógyszer.

De mi is ez az Ocrevus?

A gyógyszer legfontosabb ismérveiről itt írtunk:
Mi az Ocrevus?

A működési mechanizmusáról és a hatásosságáról itt számoltunk be:
Piacra került az Ocrevus

A Roche angol nyelvű sajtóközleményét itt találod:
www.roche.com

Az aszpirin segíthet a hőérzékeny sclerosis multiplex betegeknek

Számtalan kutatás igazolta már, hogy a sportolás jó hatással van a sclerosis multiplex betegek állapotára, sokukat azonban elrettenti, hogy a sportolás közben történő kimelegedés tüneteik átmeneti felerősödésével járhat (ezt a jelenséget hívják pszeudorelapszusnak). Egy kis létszámú (12 fő), kettős vak, placebo-kontrollált kísérlet azt vizsgálta, segíthet-e a tünetek megjelenésének elhalasztásában az aszpirin.

Aspirin tablettaA kutatás eredménye szerint 650 mg aszpirin megnövelte a kifáradásig eltelt időt, és 56%-kal csökkentette a sportolás után mért testhőmérsékletet. Bár az eredmények nem érték el a statisztikai szignifikancia szintjét, a kutatás alapján elképzelhető, hogy a sportolás előtt bevett aszpirin segíthet a hőérzékeny SM betegeknek.

Magyarországon a normál méretű aszpirin 500 mg-os kiszerelésben kapható.

Bővebben: Aspirin is an effective pretreatment for exercise in multiple sclerosis

Sportolással a myelin regenerációjáért

kerékpározó férfi

Egy új, 21 kutatást áttekintő metaanalízis a sport és a myelin kapcsolatát vizsgálta. Bár a témában viszonylag kevés és nem túl alapos kutatást találtak, az eredmények szerint a rendszeresen végzett, mérsékelt intenzitású állóképességi sportok (ilyen például a séta, futás, biciklizés, úszás stb.) növelik a remyelinizáció mértékét és a myelinizációhoz szükséges fehérjék számát, és ezáltal alkalmasak lehetnek a demyelinizáció megelőzésére és kezelésére.

A sport így nem csak a társbetegségek elkerülésére és az életminőség javítására, de a sclerosis multiplex okozta károk megelőzésére, mérséklésére vagy akár javítására is alkalmas lehet.

Bővebben: Effects of physical exercise on myelin sheath regeneration: A systematic review and meta-analysis

D-vitamint leginkább télen és kora tavasszal érdemes szedni

Az alacsony D-vitamin-szint a sclerosis multiplex kialakulásának és progressziójának jól ismert rizikófaktora, ezért az SM betegeknek különösen ajánlott a D-vitamin-szintjük mérése és szükség esetén a megfelelő értékre történő beállítása. Egy új kutatás azt vizsgálta, hogy a D-vitamin pótlása mely időszakokban fejti ki pozitív hatását.

téli napfényMivel a D-vitamin a bőrben keletkezik az UV-B-sugárzás hatására, a kutatók nyáron mérték a legmagasabb D-vitamin szintet a betegekben. Az egyetlen időszak, amikor a vitamint nem szedő résztvevők D-vitamin-szintje meghaladta az ajánlott minimumot (50 nmol/L), júliustól szeptemberig tartott. A heti 18 950 NE (nemzetközi egység) D-vitamint szedő betegek szintje az UV-B sugárzástól függetlenül stabilan 70 nmol/L felett maradt, és nem mutatott évszakos ingadozást.

A D-vitamin szedése 50%-kal csökkentette a relapszusok számát, ez a különbség azonban szinte kizárólag a januártól márciusig tartó időszakban jelentkezett, amikor a legalacsonyabb volt a vitamin szedése nélkül mért D-vitamin-szint. Ha ezt az időszakot nem vették figyelembe, akkor a D-vitamin szedésének pozitív hatása már nem volt szignifikáns.

Egy korábbi kutatás alapján a relapszusok számának növekedése másfél hónappal az UV-B-sugárzás csökkenése után jelentkezik, ezért a D-vitamin pótlását már az őszi időszakban érdemes elkezdeni, ugyanakkor télen és kora tavasszal lehet a legfontosabb a D-vitamin-szint optimális értékének fenntartása.

Bővebben: Vitamin D supplementation differentially affects seasonal multiple sclerosis disease activity

Az SM gyógyszerek hatástalanok az 53 év feletti átlagbeteg számára

A tudományban meta-analízisnek nevezik, amikor a kutatók egy témában áttekintenek minden alapos kutatást, és ezeket együttesen elemzik. Az így kapott eredmények statisztikailag pontosabbak, mint egy-egy kísérlet kimenetele önmagában. Egy új, 28 000 beteg adatait áttekintő meta-analízis a különböző sclerosis multiplex gyógyszerek hatékonyságát vizsgálta.

interferon-béta-készítmények és egyéb immunmoduláns szerek hatékonyságának csökkenését ábrázoló grafikon

Az SM gyógyszerek többsége csak a relapszáló-remittáló SM betegekre hat, a másodlagos progresszív SM betegekre nem. A progresszívvé válás nem úgy történik, hogy egy nap egyszer csak progresszívként ébred fel az ember, hanem folyamatos az átmenet RRSM-ből SPSM-be. A meta-analízis ezt alátámasztva azt találta, hogy a gyógyszerek hatékonysága a betegek korával folyamatosan csökken, egészen addig, amíg egy átlagos 53 éves betegnél eljut arra a szintre, hogy teljesen elveszíti a hatékonyságát.

Mindez nem jelenti azt, hogy 53 éves korában mindenkinek abba kellene hagynia a betegségmódosító terápiát. Ha valakinek sok relapszusa és számottevő kontraszthalmozó léziója van, ő jó eséllyel nyer a gyógyszerhasználattal. A fentieket úgy kell értelmezni, hogy ha minden 53 év feletti beteg kapna valamilyen SM gyógyszert, akkor a páciensek fele feleslegesen lenne kitéve a kezelés mellékhatásainak, miközben csak minimális mértékben vagy egyáltalán nem profitálna a gyógyszer szedéséből.

Amellett, hogy az agresszív SM gyógyszerek az idősebbeken nem segítenek, a mellékhatások mellett akadályozhatják a normális regenerációs mechanizmusokat, ezért kifejezetten árthatnak is a betegeknek. Mindezek fényében minden 53 év feletti beteg esetében egyedileg tanácsos átgondolni, hogy érdemes-e részt vennie bármilyen kezelésben.

A kutatás másik érdekes eredménye, hogy a modern, hatékonyabb gyógyszerek csak az átlagbeteg 40,5 éves koráig hatékonyabbak az olyan régi motorosoknál mint az interferon-béta vagy a Copaxone. Az új készítmények súlyosabb mellékhatásai miatt 40,5 éves kor felett megfontolandó lehet a gyógyszerváltás egy enyhébb terápiára.

A fentiekből az következik, hogy a hatékony gyógyszeres kezelés akár néhány évvel történő elhalasztása is olyan összesített értelemben vett hatékonyságcsökkenéssel jár, ami csak nehezen vagy egyáltalán nem behozható a később alkalmazott, erősebb gyógyszerekkel. Mindez nem jelenti azt sem, hogy minden fiatalnak a lehető legerősebb gyógyszert kellene szednie: van, akinek olyan jóindulatú a betegsége, hogy a várható élettartama alatt amúgy sem kerülne súlyosabb rokkantsági állapotba.

Az új eredmények alapján különösen az idősebb betegeknek érdemes lehet átbeszélniük kezelőorvosukkal az alkalmazott gyógyszeres terápiájukat.

Bővebben:
Meta-analysis of the Age-Dependent Efficacy of Multiple Sclerosis Treatments

Az MRI kontrasztanyag lerakódhat a betegek agyában

A Magyar Neuroradiológiai Társaság XXV. kongresszusán Dr. Barsi Péter a sclerosis multiplex MRI-vel történő diagnosztizálásáról és követéséről tartott előadást, melyen szóba kerültek a kontrasztanyagok mellékhatásai is.

Agytumor MRI képe kontrasztanyag nélkül és kontrasztanyaggal

Az aktív SM léziók kimutatása − ez szükséges például az RRSM diagnózisához is − jelenleg még nem megoldható kontrasztanyagos MRI felvétel készítése nélkül. A kontrasztanyag ahhoz szükséges, hogy a felvételeken a radiológus kiemelve lássa az épp gyulladásban lévő idegrendszeri területeket. Az ehhez szükséges injekció gadolíniumot tartalmaz, ami egy mérgező szer, ezért “becsomagolva” juttatják a szervezetbe. Az MRI vizsgálat után azért ajánlják sok folyadék fogyasztását, hogy ennek kiürülése felgyorsuljon.

Agyvérzés MRI képe kontrasztanyag nélkül és kontrasztanyaggal

A kontrasztanyagnak sajnos mellékhatásai is lehetek. Már 2006-ban felmerült, hogy a kontrasztanyag bizonyos körülmények között lerakódik a szövetekben, és a gyengébb vesefunkciójú pácienseknél a szövetek megvastagodását − ún. nefrogén szisztémás fibrosist − okozhatja, ami ritka esetben akár halálos kimenetelű is lehet. Újabb kutatások arra utalnak, hogy gyakran végzett lineáris gadolíniumos MRI vizsgálat esetén a gadolínium az agyban is lerakódhat. A lerakódás a későbbi, kontrasztanyag nélküli MRI leleteken mutatható ki, mégpedig úgy, hogy az ilyen személyek felvételei már alaphelyzetben is kontrasztosabbak. Ez a mellékhatás jelenleg csak a kontrasztanyagos felvételek készítésének minimalizálásával csökkenthető.

A felhalmozódott gadolínium esetleges egészségkárosító hatásáról jelenleg nincsenek adatok, így több ajánlás is sürgeti ennek vizsgálatát. Amíg ez megtörténik, az EMA 2017. márciusi ajánlása alapján a lineáris gadolíniumot tartalmazó kontrasztanyagokat nem lenne szabad használni. Ez nem jelenti azt, hogy nem is használják, hiszen ez csak egy ajánlás. Ezzel szemben az amerikai irányelvek szerint továbbra is érdemes alkalmazni őket, hiszen nélkülözhetetlenek, és jelenleg semmilyen egészségre káros hatásukról nincs tudomásunk.

Amennyiben az Európai Bizottság elfogadja az ajánlást, az kötelezően betartandó lesz Európában, így Magyarországon is. Addig is érdemes lehet megfontolni a nem létfontosságú lineáris gadolíniumos MRI felvételek készítésének mellőzését.

A fent említett kontrasztanyagok esetleges kivonása nem fogja azt eredményezni, hogy onnantól kezdve nem lesz lehetőség kontrasztanyagos vizsgálatot végezni. A kontrasztanyagoknak ugyanis van egy másik típusuk, melyeknek nem lineáris, hanem makrociklikus a geometriájuk. Ezek kémiailag sokkal stabilabbak, így sokkal kisebb eséllyel engedik szabadon a gadolíniumot a szervezetben, ezáltal sokkal biztonságosabb a használatuk. Az EMA korlátozó irányelvei csak a lineáris kontrasztanyagokra vonatkoznak, és nem befolyásolják a makrociklikus változatok használatát.

Felesleges MRI-használat sclerosis multiplex betegeknél

MRI vizsgálatA Magyar Neuroradiológiai Társaság XXV. kongresszusán Iljicsov Anna arról tartott egy vitaindítónak szánt előadást, hogy a sclerosis multiplex aktivitásának követésében a klinikai kép számít, így MRI vizsgálatra ritkán, inkább csak kiegészítésképpen van szükség.

A korán megindított betegségmódosító terápia szószólói amellett érvelnek, hogy már az első klinikai tünet előtt, a radiológiailag izolált szindrómában is megfontolandó lenne elkezdeni a kezelést. Ellenben az immunmoduláns terápia feltétele legalább egy klinikai esemény kifejlődése, sőt hazánkban legalább két tünet megjelenése. Emiatt a RIS vagy CIS állapotú beteg intenzív MRI követése teljesen felesleges, hiszen nem módosítja a páciens ellátását.

Az MRI használatának létjogosultsága még a gyógyszerváltás kapcsán szokott felmerülni. Ez azonban jellemzően a mellékhatások elviselhetetlensége vagy a terápia nem megfelelő hatékonysága − azaz továbbra is túl gyakori relapszus és/vagy a túl gyors progresszió − miatt szokott felmerülni. A radiológiai leletek ilyenkor maximum kiegészítik a beteg állapotának feltérképezését, de önmagukban a kedvezőtlen leletek nem adnak okot a gyógyszerváltásra. A betegségmódosító kezelés hatékonyságának ellenőrzésére önmagában tehát ugyancsak felesleges az MRI vizsgálat.

Az új SM léziók mindössze 3 héten át halmozzák a kontrasztanyagot, így évi egy MRI vizsgálat csak akkor mond valamit, ha a betegnek nagyon aktív a betegsége.

SM miatti állapotromlás átlagolt lefutási variációi

Az EDSS 3. fázisának eléréséig rendkívül sokféle lefolyási ütemmel találkozhatunk SM-ben: vannak betegek, akik 1-2 éven belül elérik ezt a szintet, míg a szerencsésebbek akár több mint 20 éven keresztül is kihúzhatják EDSS 3 alatt. Ezt követően azonban az EDSS 3-ról 6-ra ugrás meglepően hasonló ütemben zajlik: EDSS 3-ról átlagosan 3-5 év alatt jutnak el a betegek az EDSS 6. pontjára, függetlenül attól, hogy a 3. szint eléréséig mennyi idő telt el. Ennek valószínűleg az az oka, hogy ekkor már nem a gyulladások határozzák meg a klinikai képet, hanem a neurodegeneráció áll a súlyosbodás hátterében. Mivel azonban ennek a folyamatnak a megállítására jelenleg nincs semmilyen terápiás lehetőség az orvosok kezében, az MRI vizsgálatok itt már vajmi keveset adnak hozzá a páciens életéhez.

Az MRI használatát tehát minden alkalommal érdemes megfontolni, figyelembe véve a vizsgálat idői és költségbeli vonzatát valamint a gadolínium agyban történő lerakódását, és csak azokban az esetekben alkalmazni, amikor valóban hozzásegít egy döntés meghozatalához.


Ha érdekel az ezzel ellentétes vélemény, mely szerint az SM aktivitásának követéséhez igenis fontos a rendszeres MRI vizsgálat, olvasd el ezt a cikket is: A sclerosis multiplex előrehaladásának követése

A sclerosis multiplex előrehaladásának követése

A Magyar Neuroradiológiai Társaság XXV. kongresszusán Rózsa Csilla arról tartott egy vitaindítónak szánt előadást, hogy a sclerosis multiplex aktivitásának követéséhez igenis fontos a rendszeres MRI vizsgálat.

A sclerosis multiplex korai kezelésének jelentősége

A jelenlegi betegségmódosító terápiák mindegyike az idegrendszeren belüli gyulladások csökkentésére fókuszál. Ez azonban az SM-nek csak az egyik megnyilvánulása. A hosszabb távú, maradandó állapotromlásért az agysorvadás is nagy mértékben felelős, aminek megelőzésére nincsenek meg a módszereink. Mivel a gyulladásokkal járó demyelinizációs fázis a betegség elejére jellemző, ezért az SM kezelésének idői ablaka igen szűkös. Minél előbb belekezd a beteg valamelyik gyógykezelésbe, annál későbbre tudja kitolni a második, progresszív fázis jelentkezését.

Nagy általánosságban elmondható, hogy minél hatékonyabb egy terápia, annál több mellékhatással jár, és annál több monitorozás szükséges az alkalmazása folyamán. Mivel nincs semmiféle iránytű, ami megmondja, melyik páciens számára melyik gyógyszer a leghatékonyabb és a legkíméletesebb, ezért az enyhébb esetekben a terápia beindítása próbálgatás útján kezdődik. Agresszívebben induló SM esetén a helyzet majdnem ugyanez, annyi különbséggel, hogy a fent leírt tesztidőszakot egy intenzív immunrendszer-elnyomás előzi meg, és csak akkor következik a próba-szerencse módszer, miután a beteg állapota normalizálódott.

Mivel a terápia megindítása nagy kockázatvállalás és emiatt egy komoly elhatározás a beteg részéről, sokakban felmerül az óhaj, bárcsak meg lehetne jósolni a betegségük lefolyását. Az utóbbi években sok vizsgálat irányult arra, hogy a relapszusok száma és az MRI képek rövid távú változásai alapján előrevetítsék a hosszú távú kórlefolyást. Az alábbi két értékelő rendszer arra hivatott, hogy ilyen megközelítő jóslatokkal nyújtsanak segítséget a terápiás döntések meghozatalában.

A Rio-pont előrejelző értéke

A Rio-pont (Rio Score, RS) egyszerűsített változata, a módosított Rio-pont (Modified Rio Score, MRS) a relapszusok és a T2 léziók számából vetíti előre azt, hogy valaki jól fog-e reagálni a kezelésre a későbbiekben vagy sem. A terápia kezdete után egy évvel felvett adatok alapján elég nagy biztonsággal megjósolható a terápia hosszabb távon hatékony vagy sikertelen kimenetele. A magasabb, 2-3-as pontszám itt arra utal, hogy a betegnek a kezelés második évétől nagy esélye van a progresszióra, ha nem vált gyógyszert.

kanadai kezelési modell

kanadai kezelésoptimalizálási modell (Canadian Treatment Optimization Model) a relapszusok száma és az MRI leletek mellett a progresszió mértékét is belekalkulálja a jóslatba. A gyógykezelés megindítása után egy évvel számba kell venni (1) az azóta megjelenő relapszusok számát, súlyosságát és gyógyulását, (2) a progresszió fokának meghatározásához az EDSS pontok alakulását és az érintett területeket (azaz hogy szenzoros, motoros, kisagyi vagy kognitív funkciókat érintett-e az állapotromlás), valamint (3) az MRI képek alapján a léziók számát. A fenti három paraméter mindegyikét értékelni kell súlyosságuk szerint. Ha az jön ki, hogy a páciens jól reagál a gyógyszerre, akkor érdemes folytatni a kezelést, ha azonban legalább egy magas, vagy két közepes, vagy mindhárom területen alacsony súlyosságú a beteg állapota, akkor érdemes átállnia egy másik gyógyszerre.

A fenti modellek használatához nélkülözhetetlen a rendszeresen végzett, szakszerűen kivitelezett MRI vizsgálat, annak egészségügyi hatásával és financiális vonzatával együtt. Az ellentétes véleményen lévők azonban azt vallják, hogy a klinikai kép számít, így MR-re ritkán, inkább csak kiegészítő vizsgálatként van szükség.

A sclerosis multiplex kezelése magyar viszonylatban

A Magyar Neuroradiológiai Társaság XXV. konferenciáján Rózsa Csilla és Iljicsov Anna arról tartottak előadást, hogy milyen gyakran érdemes MRI-vel vizsgálni az sclerosis multiplex betegeket. A két előadás során felmerültek az SM gyógykezelésével kapcsolatos magyar sajátosságok is.

A betegségmódosító terápiával kapcsolatos első kérdés, hogy mikor érdemes belevágni.

Az úgynevezett RIS, azaz radiológiailag izolált szindróma azt jelenti, hogy a betegség jelei MRI-vel már láthatóak, de klinikai tüneteket még nem okoz. Az ilyen betegek 33%-a esik át 5 éven belül az első relapszuson, azonban a korai kezelés hatékonyságáról nincsenek kísérleti adataink, ráadásul hazánkban nem is finanszírozott a RIS állapotú páciensek terápiája.

A második lépcső a CIS, azaz a klinikailag izolált szindróma, ami azt jelenti, hogy már megjelent valamilyen látható tünet, tehát a betegnek volt egy relapszusa. Innen 85% eséllyel válik a páciens SM beteggé az élete folyamán. Az amerikai ajánlások szerint ilyenkor már érdemes elkezdeni a terápiát, és vannak is erre elfogadott gyógyszerek. Ezzel szemben itthon ez még nem finanszírozott, így meg kell várni a következő relapszust ahhoz, hogy a kezelést az OEP támogatásával el lehessen indítani.

Több modell is van a betegségaktivitás nyomon követésére, mindegyikre igaz azonban, hogy alkalmazásukhoz elengedhetetlen a rendszeres MRI vizsgálat. Az aktivitás követése azért hasznos, mert segítségével látható, hogy a gyógyszeres kezelés megfelelően hatékony-e. A kanadai modell például pontosan meghatározza, hogy milyen radiológiai és/vagy EDSS pontnövekedés esetében érdemes gyógyszert váltania a páciensnek, Magyarországon azonban ennek a modellnek a követésére sincs lehetőség, nálunk financiális okokból jóval szigorúbb a helyzet e téren is.

a sclerosis multiplex lefolyása diagramon ábrázolva

Hogy valami jó hírrel is szolgáljunk…

Az amerikai piacon lévő gyógyszerek kis késéssel ugyan, de szép lassan átcsorognak Európába. A jelenlegi legnagyobb reménység, az Ocrevus Európába érkezése pár hónapon belül várható. Bízzunk hát benne, hogy ennek hazai beárazása és OEP támogatása hasonlóan méltányos lesz, mint az eddigi betegségmódosító terápiáké!

Hogyan követhető a progresszió mértéke?

A Magyar Neuroradiológiai Társaság XXV. kongresszusán Lovas Gábor a sclerosis multiplex neuropatológiájáról beszélt.

A betegségmódosító terápiák hosszú távú célja az, hogy minél kisebb mértékű progressziót okozzon a betegség. Emellett fontos az is, hogy a fokozott mortalitást csökkentse. Egy igen hosszú távú, 60 éven át vezetett norvég vizsgálat ugyanis azt mutatta, hogy a relapszáló-remittáló SM 15 évvel, míg az elsődleges progresszív SM 25 évvel rövidíti meg az életet.

A jelenlegi gyakorlatban leginkább két pontra támaszkodik a progresszió mértékének megállapítása: a relapszusok számára és az MRI-vel látható léziókra. Ezek mellett azonban az SM lefolyását és klinikai képét igencsak befolyásolja a kortikális demyelinizáció és az agyi atrófia is.

A kortikális myelinveszteséget igen nehéz MRI-vel fülön csípni, mert a szürkeállományban a myelinnek más jellegű, halászhálószerű a szerkezete, ráadásul klinikailag is kevésbé látványos és tetten érhető.

Az agyi atrófia nagy mértékben korrelál a progresszióval. Ha azonban a terápiás döntések során az atrófiát is figyelembe vennék az orvosok, az finanszírozhatatlan lenne a magyar egészségügy számára, mert már 2 év után rá kellene állítani a betegeket valamilyen gyógykezelésre.

agysorvadás MRI felvétele