olvasási idő: 9-10 perc
nehézségi szint: közepes
A korai diagnózis fontosságáról számtalan helyen lehet olvasni. Minél hamarabb felfedeznek egy rákos elváltozást, annál jobb eséllyel gyógyul fel belőle a beteg. Minél korábban kezelik a magas vérnyomást, annál kevesebb komplikáció adódik miatta. Csekély szó esik azonban arról, hogy a pozitívumok mellett a korai diagnózisnak lehetnek árnyoldalai is. Ezekről szól H. Gilbert Welch Overdiagnosed (Túldiagnosztizálva) című könyve.
Hogyan ítéljük meg, hogy mennyire hasznos a korai diagnózis?
A korai kezelés sikerét sok esetben a várható élettartam megnövekedésével mérik: ha még korai stádiumban észrevesznek egy rákot, a betegség jobban kezelhető, így a várható élettartam hosszabb lesz a későn diagnosztizált betegéhez képest. Bár ez első nekifutásra nagyon meggyőzően hangzik, sajnos nem mindegy, hogy a várható élettartam növekedését milyen kutatás mutatta ki.
Vegyünk egy egyszerű példát, és mondjuk azt, hogy az összes rákos betegünk meghal a 70. születésnapján. A betegek egy része rendszeresen jár szűrésre, így már 60 éves korukban kiderül, hogy rákosak. A csoport másik fele csak akkor megy orvoshoz, ha valamilyen panaszt észlel, így ők csak 67 éves korukban lesznek diagnosztizálva, amikor már valamilyen kézzelfogható probléma jelentkezik náluk. Felfedezéstől függetlenül mind meghalnak a 70. születésnapjukon, a diagnózis után várható élettartamuk azonban jelentősen különbözik: a korán diagnosztizáltak még 10 évet élhetnek, akiknél viszont későn vették észre a betegséget, azoknak csak 3 további évük maradt. Mindez teljesen független attól, hogy a betegségük kezelhető-e: a betegség normális lefolyása mellett is hosszabb a várható élettartama azoknak, akiknél korábban vették észre az elváltozást. Az egyetlen különbség az volt köztük, hogy az első csoport 7 évvel többet élt abban a tudatban, hogy rákos.
Vagy nézzünk egy másik példát, ahol egy városban 1000 nőnél találnak tapintásos vizsgálattal mellrákot. 5 évvel később 700-an még élnek közülük, 300-an viszont meghaltak. Az 5 éves túlélési esély így 70%. De tekerjük vissza az időt, és tegyük fel, hogy korábban a város minden nőjét megvizsgálták mammográfiával. 1500-nál diagnosztizáltak mellrákot: az 1000 nőnél, akinél később a tapintásos vizsgálat is megtalálta, valamint 500 másiknál, akiket túldiagnosztizáltak, és akiknek sosem rosszabbodott volna az állapotuk. Előfordul ilyen eset is? Ahogy később láthatjuk, igen. Hogyan változik így a statisztika? Az 1500 diagnosztizált betegből 1200 túléli, köztük az 500 túldiagnosztizált beteggel. Az 5 éves túlélési esély 80%-ra nőtt, de mi változott valójában? 500 nőnek feleslegesen mondták, hogy mellrákja van, és feleslegesen lett kezelve.
Szerencsére a tudománynak van módszere arra, hogy a hasonló torzításokat elkerülje: randomizált kísérletnek hívják. Ennek lényege, hogy még a betegség felfedezése előtt két csoportra osztják a résztvevőket: az egyik részük kapja a kezelést (például a rendszeres mammográfiai vizsgálatot), a másik részük nem. Egyes betegeknél aztán kialakul a vizsgált betegség, és lesznek közöttük olyanok, akik a kezelt (rendszeresen vizsgált), és olyanok, akik a kezeletlen (szűrésen nem résztvevő) csoportba tartoztak. A kutatók ezután összehasonlíthatják a két betegcsoport halálozási arányait, így a fenti torzításoktól mentes eredményeket kapnak. Jól hangzik, nem?
A probléma az, hogy nagyon kevés olyan randomizált kutatás van, ami azt vizsgálná, hogy a tünetek megjelenése előtt felfedezett betegségek kezelése mennyire hatékony. Nincs ilyen kutatás például bőrrákra, húgyhólyagrákra, veserákra, hasnyálmirigyrákra, petefészekrákra, hererákra vagy mondjuk pajzsmirigyrákra.
A korai diagnózis persze nem feltétlenül lenne probléma, ha minden rákot érdemes lenne és sikeresen lehetne kezelni: egyes esetekben a korai kezelés életmentő lenne, más esetekben maximum feleslegesen esett volna át néhány évvel korábban az amúgy mindenképp szükséges terápián a beteg. De valóban minden rák kezelést igényel?
Nem minden rák okoz problémát
A mellrák példájánál maradva a szerző egy kanadai kutatást idéz, ahol a mellrák egy mikroszkopikus, áttéteket nem képző változatát, az úgynevezett DCIS-t vizsgálták. A DCIS olyan apró, hogy kizárólag mammográfiával mutatható ki. Egyes orvosok szerint a DCIS gyakran invazív rákká alakul, kutatások szerint azonban ez legfeljebb az esetek harmadában van így, jelenleg mégis ugyanolyan kezelést kapnak a DCIS-es betegek, mint a többi mellrákos beteg. A kutatás során a betegek egy részét évente vizsgálták tapintással, egy másik részük viszont mammográfiás vizsgálaton is részt vett. Ha a DCIS-ek korai megtalálása fontos lenne, annak a halálozási arányokban meg kellene mutatkoznia, azonban a kutatók nem találtak e tekintetben semmilyen különbséget a két csoport között. Ez azt jelenti, hogy a mammográfiával diagnosztizált, DCIS-sel kezelt betegek egy része feleslegesen kapott agresszív rákellenes kezelést: közülük sokan kezelés nélkül sem lettek volna rosszabbul, és ha mégis, a terápia akkor sem lett volna elkésett.
Egy norvég kutatás kifejezetten az invazív mellrákot vizsgálta. A kutatás résztvevőinek egyik felét kétévente vizsgálták mammográfiával, míg a másik felét csak a 6 éves kutatás végén. A kutatók azt várták, hogy a két csoportban ugyanannyi lesz a mellrákkal diagnosztizáltak száma, az eredmény azonban meglepő lett: akiket gyakrabban vizsgáltak, azoknál 22%-kal több mellrákot találtak. Mindez azt jelenti, hogy a gyakori szűrésekkel talált invazív mellrákok egy része magától is eltűnt volna a végső, 6. év utáni mammográfia idejére.
A felesleges kezelések nem kizárólag a mellrákot érintik. A szerző hasonló kutatási eredményeket közöl például a prosztatarák mellett más daganatos illetve egyéb betegségek korai kezelésével kapcsolatban is.
A korai kezelés akkor mégsem ér semmit?
A könyv nem azt állítja, hogy a korai kezelés semmit sem ér. Általában könnyebb és hatékonyabb egy kezdeti stádiumban lévő betegséget kezelni, mint egy olyat, ami már igazán elharapódzott. A technológia fejlődésével azonban az egyre jobb és gyakoribb szűrések egyre korábbi időpontra tolják a betegségek felfedezését. Sok esetben vagy nincs arról adat, hogy a tünetet nem okozó, csak képalkotó eljárással észrevehető elváltozás valóban gondot okoz-e majd a későbbiekben, vagy tudjuk, hogy sok esetben nem fog. Ha pedig a szűrés nem tudja elkülöníteni a később gondot nem okozó találatokat a veszélyesektől, akkor a túl korai diagnózis felesleges kezelésekhez vezethet. Egyes kezelések maguk is károsak vagy akár életveszélyesek lehetnek, ezért egyáltalán nem mindegy, hogy meg tudjuk-e húzni a határt, hogy mi az, amit érdemes kezelni, és mi az, amit nem.
A mellrák esetében például 2000 nőnek kell 10 éven keresztül szűrésen részt vennie, hogy egy halálozás megelőzhető legyen, és eközben 10, a fentiek értelmében egészséges nő kapja meg a rák diagnózisát. Közülük 6 esetben kerül sor tumoreltávolító műtétre, és 4 esetben a mell teljes vagy részleges eltávolítására, valamint 200 nőnek okoznak komoly pszichológiai megterhelést azzal, hogy a mammográfián talált valamilyen elváltozás miatt további vizsgálatot igényelnek.
Miért hirdetik akkor mégis mindenhol a szűréseket?
Amikor a mammográfia kapcsán 10 randomizált kutatás alapján az derült ki, hogy használata 50 éves kor alatt nem csökkenti a nők halálozási arányait, az amerikai National Cancer Institute áttekintette az eredményeket, és ennek alapján fogalmazott meg ajánlást a használatára. A bejelentést nagy felháborodás követte, arra hivatkozva, hogy az NCI “meg akarja ölni a nőket”, és “semmibe veszi a korai diagnosztizálás jelentőségét”. Nem csoda, hogy a politikusok közül senki nem akart a rossz oldalra állni, így megszavazták a mammográfia 40 év feletti támogatását. Amikor 12 évvel később, 2009-ben a U.S. Preventive Services Task Force az NCI-éhez hasonló eredményre és javaslatra jutott, az pont egybeesett Obama egészségügyi reformjával, és az emberek költségkímélési megfontolásokat sejtettek a javaslat mögött. A szükségesnél 10 évvel korábbi szűrés tehát továbbra is érvényben maradt.
Egy már elterjedt szűrést nem csak politikai okokból nehéz visszavonni. Az orvosok feladata a beteg diagnosztizálása, ehhez pedig sok esetben szükségesek a képalkotó eljárások, amik aztán mintegy mellékesen is találhatnak elváltozásokat. Az orvosokat ráadásul senki sem bünteti a túldiagnosztizálás miatt, a diagnózis elmaradása miatt azonban akár be is perelhetik őket a betegek.
Azok, akik szűrésen vesznek részt, és nem találnak náluk semmit, pozitívan térnek haza, örülve annak, hogy egészségesek. Akiknél viszont találtak valamit, úgy gondolják, hogy a korai felismerés megmentette az életüket. Egy felmérés szerint még azokban is pozitív kép alakul ki a szűrésekről, akiknél utóbb kiderül, hogy téves diagnózist kaptak.
A szűrésekben és az azt követő kezelésben rengeteg pénz van. Nemcsak a berendezések vagy a gyógyszerek gyártói, de a gépek üzemeltetői is a minél szélesebb körű használatban érdekeltek. A szűréseknél ráadásul sok esetben nem érvényesülnek a közgazdaságtan hagyományos szabályai: nem az igénybe vevő fizet a termékért vagy szolgáltatásért, nem is tudja, hogy az mennyibe kerül, de még a kellő tudása sincs meg ahhoz, hogy tudja, hogy mire van szüksége pontosan, vagy szüksége van-e egyáltalán valamire. A gyógyszeripari cégek ráadásul igen jó pozícióban vannak ahhoz, hogy további keresletet teremtsenek a termékeikhez.
A legtöbb tudományos kutatás rendkívül drága, és nem minden kutató orvos tud pénzhez jutni. Sok gyógyszerészeti kutatást az iparban érdekelt cégek finanszíroznak, akik értelemszerűen olyan kutatásokat támogatnak, melyekből hasznuk származhat. Ezért haladnak lassan például a sclerosis multiplexnél a különböző étrendek és életmódbeli változtatások hatásával kapcsolatos kutatások, míg a gyógyszerekről jóval többet tudunk. Nem kell ehhez semmilyen összeesküvés-elmélet, egyszerűen minden cég a saját érdekeit követi. A kutatások jellege pedig meghatározhatja, hogy mit tudunk, és mit nem, és befolyásolhatja, hogy hol húzunk meg olyan határokat, mint hogy például mikortól számít valaki magas vérnyomásúnak vagy mikortól kell kezelni a cukorbetegséget. A könyv ezek kritikájára is részletesen kitér.
A túldiagnosztizálás jelen van az SM kezelésében is?
Bár Magyarországon a klinikailag izolált szindróma (CIS) még nem elegendő az SM kezeléséhez, más országokban ilyenkor már kapnak a páciensek betegségmódosító terápiát. Mivel a CIS betegek 15%-ánál gyógyszer hiányában sem fejlődik ki az SM, nyilvánvaló, hogy a kezelések egy része ilyen esetben felesleges. Mivel az SM gyógyszerek jellemzően erős, az életminőséget befolyásoló mellékhatásokkal rendelkeznek, fontos lenne tudni, hogy ki kap feleslegesen kezelést, ezt azonban jelenleg senki sem tudja megmondani.
Ha nem is túldiagnosztizálás, de túlkezelés a másik oldalon is jelentkezhet: egy új kutatás szerint az átlagos 53 évesnél idősebb beteg számára az SM gyógyszerek egész egyszerűen hatástalanok.
Korábban mi is írtunk arról, hogy egyes orvosok szerint az SM betegek feleslegesen sok MRI vizsgálaton vesznek részt, ami a pénz és az erőforrások pazarlása mellett azért is probléma lehet, mert az MRI kontraszanyag lerakódhat a beteg agyában. Ez szintén egy hazánkban is releváns példa lehet a túlkezelésre.
További információk
H. Gilbert Welch Overdiagnosed című könyve sajnos nem jelent meg magyarul, az angolul tudóknak azonban kifejezetten érdekes és hasznos olvasmány lehet. A könyv az állításait minden esetben kutatásokra mutató hivatkozással támasztja alá, és részletes magyarázataival segíthet, hogy pontosabb képet kapjunk arról, mikor ajánlott és mikor nem feltétlenül érdemes kezeltetnünk magunkat.