Az SM gyógyszerek hatástalanok az 53 év feletti átlagbeteg számára

A tudományban meta-analízisnek nevezik, amikor a kutatók egy témában áttekintenek minden alapos kutatást, és ezeket együttesen elemzik. Az így kapott eredmények statisztikailag pontosabbak, mint egy-egy kísérlet kimenetele önmagában. Egy új, 28 000 beteg adatait áttekintő meta-analízis a különböző sclerosis multiplex gyógyszerek hatékonyságát vizsgálta.

interferon-béta-készítmények és egyéb immunmoduláns szerek hatékonyságának csökkenését ábrázoló grafikon

Az SM gyógyszerek többsége csak a relapszáló-remittáló SM betegekre hat, a másodlagos progresszív SM betegekre nem. A progresszívvé válás nem úgy történik, hogy egy nap egyszer csak progresszívként ébred fel az ember, hanem folyamatos az átmenet RRSM-ből SPSM-be. A meta-analízis ezt alátámasztva azt találta, hogy a gyógyszerek hatékonysága a betegek korával folyamatosan csökken, egészen addig, amíg egy átlagos 53 éves betegnél eljut arra a szintre, hogy teljesen elveszíti a hatékonyságát.

Mindez nem jelenti azt, hogy 53 éves korában mindenkinek abba kellene hagynia a betegségmódosító terápiát. Ha valakinek sok relapszusa és számottevő kontraszthalmozó léziója van, ő jó eséllyel nyer a gyógyszerhasználattal. A fentieket úgy kell értelmezni, hogy ha minden 53 év feletti beteg kapna valamilyen SM gyógyszert, akkor a páciensek fele feleslegesen lenne kitéve a kezelés mellékhatásainak, miközben csak minimális mértékben vagy egyáltalán nem profitálna a gyógyszer szedéséből.

Amellett, hogy az agresszív SM gyógyszerek az idősebbeken nem segítenek, a mellékhatások mellett akadályozhatják a normális regenerációs mechanizmusokat, ezért kifejezetten árthatnak is a betegeknek. Mindezek fényében minden 53 év feletti beteg esetében egyedileg tanácsos átgondolni, hogy érdemes-e részt vennie bármilyen kezelésben.

A kutatás másik érdekes eredménye, hogy a modern, hatékonyabb gyógyszerek csak az átlagbeteg 40,5 éves koráig hatékonyabbak az olyan régi motorosoknál mint az interferon-béta vagy a glatiramer-acetát. Az új készítmények súlyosabb mellékhatásai miatt 40,5 éves kor felett megfontolandó lehet a gyógyszerváltás egy enyhébb terápiára.

A fentiekből az következik, hogy a hatékony gyógyszeres kezelés akár néhány évvel történő elhalasztása is olyan összesített értelemben vett hatékonyságcsökkenéssel jár, ami csak nehezen vagy egyáltalán nem behozható a később alkalmazott, erősebb gyógyszerekkel. Mindez nem jelenti azt sem, hogy minden fiatalnak a lehető legerősebb gyógyszert kellene szednie: van, akinek olyan jóindulatú a betegsége, hogy a várható élettartama alatt amúgy sem kerülne súlyosabb rokkantsági állapotba.

Az új eredmények alapján különösen az idősebb betegeknek érdemes lehet átbeszélniük kezelőorvosukkal az alkalmazott gyógyszeres terápiájukat.

Bővebben:
Meta-analysis of the Age-Dependent Efficacy of Multiple Sclerosis Treatments

Az MRI kontrasztanyag lerakódhat a betegek agyában

A Magyar Neuroradiológiai Társaság XXV. kongresszusán Dr. Barsi Péter a sclerosis multiplex MRI-vel történő diagnosztizálásáról és követéséről tartott előadást, melyen szóba kerültek a kontrasztanyagok mellékhatásai is.

Agytumor MRI képe kontrasztanyag nélkül és kontrasztanyaggal

Az aktív SM léziók kimutatása − ez szükséges például az RRSM diagnózisához is − jelenleg még nem megoldható kontrasztanyagos MRI felvétel készítése nélkül. A kontrasztanyag ahhoz szükséges, hogy a felvételeken a radiológus kiemelve lássa az épp gyulladásban lévő idegrendszeri területeket. Az ehhez szükséges injekció gadolíniumot tartalmaz, ami egy mérgező szer, ezért “becsomagolva” juttatják a szervezetbe. Az MRI vizsgálat után azért ajánlják sok folyadék fogyasztását, hogy ennek kiürülése felgyorsuljon.

Agyvérzés MRI képe kontrasztanyag nélkül és kontrasztanyaggal

A kontrasztanyagnak sajnos mellékhatásai is lehetek. Már 2006-ban felmerült, hogy a kontrasztanyag bizonyos körülmények között lerakódik a szövetekben, és a gyengébb vesefunkciójú pácienseknél a szövetek megvastagodását − ún. nefrogén szisztémás fibrosist − okozhatja, ami ritka esetben akár halálos kimenetelű is lehet. Újabb kutatások arra utalnak, hogy gyakran végzett lineáris gadolíniumos MRI vizsgálat esetén a gadolínium az agyban is lerakódhat. A lerakódás a későbbi, kontrasztanyag nélküli MRI leleteken mutatható ki, mégpedig úgy, hogy az ilyen személyek felvételei már alaphelyzetben is kontrasztosabbak. Ez a mellékhatás jelenleg csak a kontrasztanyagos felvételek készítésének minimalizálásával csökkenthető.

A felhalmozódott gadolínium esetleges egészségkárosító hatásáról jelenleg nincsenek adatok, így több ajánlás is sürgeti ennek vizsgálatát. Amíg ez megtörténik, az EMA 2017. márciusi ajánlása alapján a lineáris gadolíniumot tartalmazó kontrasztanyagokat nem lenne szabad használni. Ez nem jelenti azt, hogy nem is használják, hiszen ez csak egy ajánlás. Ezzel szemben az amerikai irányelvek szerint továbbra is érdemes alkalmazni őket, hiszen nélkülözhetetlenek, és jelenleg semmilyen egészségre káros hatásukról nincs tudomásunk.

Amennyiben az Európai Bizottság elfogadja az ajánlást, az kötelezően betartandó lesz Európában, így Magyarországon is. Addig is érdemes lehet megfontolni a nem létfontosságú lineáris gadolíniumos MRI felvételek készítésének mellőzését.

A fent említett kontrasztanyagok esetleges kivonása nem fogja azt eredményezni, hogy onnantól kezdve nem lesz lehetőség kontrasztanyagos vizsgálatot végezni. A kontrasztanyagoknak ugyanis van egy másik típusuk, melyeknek nem lineáris, hanem makrociklikus a geometriájuk. Ezek kémiailag sokkal stabilabbak, így sokkal kisebb eséllyel engedik szabadon a gadolíniumot a szervezetben, ezáltal sokkal biztonságosabb a használatuk. Az EMA korlátozó irányelvei csak a lineáris kontrasztanyagokra vonatkoznak, és nem befolyásolják a makrociklikus változatok használatát.

A sclerosis multiplex kezelése magyar viszonylatban

A Magyar Neuroradiológiai Társaság XXV. konferenciáján Rózsa Csilla és Iljicsov Anna arról tartottak előadást, hogy milyen gyakran érdemes MRI-vel vizsgálni az sclerosis multiplex betegeket. A két előadás során felmerültek az SM gyógykezelésével kapcsolatos magyar sajátosságok is.

A betegségmódosító terápiával kapcsolatos első kérdés, hogy mikor érdemes belevágni.

Az úgynevezett RIS, azaz radiológiailag izolált szindróma azt jelenti, hogy a betegség jelei MRI-vel már láthatóak, de klinikai tüneteket még nem okoz. Az ilyen betegek 33%-a esik át 5 éven belül az első relapszuson, azonban a korai kezelés hatékonyságáról nincsenek kísérleti adataink, ráadásul hazánkban nem is finanszírozott a RIS állapotú páciensek terápiája.

A második lépcső a CIS, azaz a klinikailag izolált szindróma, ami azt jelenti, hogy már megjelent valamilyen látható tünet, tehát a betegnek volt egy relapszusa. Innen 85% eséllyel válik a páciens SM beteggé az élete folyamán. Az amerikai ajánlások szerint ilyenkor már érdemes elkezdeni a terápiát, és vannak is erre elfogadott gyógyszerek. Ezzel szemben itthon ez még nem finanszírozott, így meg kell várni a következő relapszust ahhoz, hogy a kezelést az OEP támogatásával el lehessen indítani.

Több modell is van a betegségaktivitás nyomon követésére, mindegyikre igaz azonban, hogy alkalmazásukhoz elengedhetetlen a rendszeres MRI vizsgálat. Az aktivitás követése azért hasznos, mert segítségével látható, hogy a gyógyszeres kezelés megfelelően hatékony-e. A kanadai modell például pontosan meghatározza, hogy milyen radiológiai és/vagy EDSS pontnövekedés esetében érdemes gyógyszert váltania a páciensnek, Magyarországon azonban ennek a modellnek a követésére sincs lehetőség, nálunk financiális okokból jóval szigorúbb a helyzet e téren is.

a sclerosis multiplex lefolyása diagramon ábrázolva

Hogy valami jó hírrel is szolgáljunk…

Az amerikai piacon lévő gyógyszerek kis késéssel ugyan, de szép lassan átcsorognak Európába. A jelenlegi legnagyobb reménység, az ocrelizumab Európába érkezése pár hónapon belül várható. Bízzunk hát benne, hogy ennek hazai beárazása és OEP támogatása hasonlóan méltányos lesz, mint az eddigi betegségmódosító terápiáké!

Mi kell egy jó MRI felvételhez?

A Magyar Neuroradiológiai Társaság XXV. kongresszusán a társaság elnöke, Dr. Barsi Péter a sclerosis multiplex képalkotó eljárással történő diagnózisának és követésének alapelveiről beszélt.

MRI képBár a legmodernebb MRI gépek Magyarországon még nem állnak az orvosok rendelkezésére, a legtöbb esetben az itthon elérhető készülékek is elegendőek a diagnózis felállításához és az SM követéséhez.

A megbízható diagnózishoz és a betegség lefolyásának nyomon követéséhez legalább 1,5 Tesla erősségű géppel készült, minimum 3 mm-es − rések nélküli − szeletvastagságú felvételekre van szükség. A betegségkövetés során fontos, hogy a felvételek minden alkalommal ugyanolyan állásban készüljenek, így jól össze lehessen hasonlítani őket a korábban készült felvételekkel. A gerincvelő vizsgálatánál a sagittalis felvételeken túl minden alkalommal illő lenne 3-4 mm rétegvastagságú axiális képeket is készíteni, mert ha a saggitalis felvételeken felmerül valamilyen kérdés, azt az axiális képek jól egyértelműsítik.

A kezelőorvos és a radiológus között a kommunikáció néha sajnos nem elég hatékony, ezért hasznos lehet, ha a beteg is figyel néhány részletre. Ha az MRI beutalón az szerepel, hogy az orvos SM protokollt kér, a radiológus tudni fogja, hogy pontosan milyen felvételekre van szükség. Fontos azonban azt is a tudtára adni, hogy a cél az SM differenciáldiagnózisa vagy pedig a betegség lefolyásának követése. Az utóbbinál hasznos információ, hogy a páciens milyen betegségmódosító terápiát alkalmaz, illetve hogy mikor készültek a régebbi MRI felvételei. A beteg korábbi állapotával történő összehasonlításhoz mindenképpen szükség van a régebbi MRI felvételekre is, ezért hasznos lehet, ha ezeket a biztonság kedvéért a beteg is magával viszi. Ha ezek a feltételek teljesülnek, egy jó radiológusnak már minden a rendelkezésére áll, hogy megfelelően elemezze az új MRI felvételeket.

Az idei ECTRIMS konferencia hírei a gyógyszerekről

Másfél hete Párizsban tartották az ECTRIMS konferenciát, ahol különböző kutatási eredményeket osztottak meg egymással a szakma képviselői. A konferencia anyagának sclerosis multiplex gyógyszerekkel kapcsolatos részeiből szemezgettünk.

Tovább olvasom

A zajszennyezést is érdemes kerülniük a sclerosis multiplex betegeknek

Egy spanyol kutatás a városi forgalom által okozott szmog és zajszennyezés illetve a sclerosis multiplex betegek kórházba jelentkezése közötti kapcsolatot vizsgálta.

Bár korábbi eredmények szerint a szmog és a relapszusok együtt járnak [1], ilyen összefüggést a jelen vizsgálat nem talált. A zajszennyezett időszakok azonban megnövelték a kórházban sürgősségi esetként megjelenő SM betegek számát.

forgalmas útA zajszennyezés 21%-kal növelte a kórházba jelentkező betegek számát, a növekedés pedig még nagyobb volt, amikor a zajszennyezés meghaladta a 67 dB(A)-t. (A dB(A) a szokásos dB mértékegységből származik, azonban meghatározásakor figyelembe veszik, hogy az emberi fül a különböző hangmagasságokra eltérő mértékben érzékeny). Viszonyításképpen: egy éttermi alapzaj vagy egy háttérzene nagyságrendileg 60 dB, míg egy porszívó hangja 70 dB körül mozog.

Az eredmények a folyamatos háttérzajra vonatkoznak, és nem jelentik azt, hogy például a zenehallgatás vagy bármilyen más átmeneti hangos tevékenység is hasonló hatással lenne a betegekre.

Bővebben:
Emergency multiple sclerosis hospital admissions attributable to chemical and acoustic pollution

Biotin: új progresszív és RRSM gyógyszer a láthatáron

olvasási idő: 4 perc
nehézségi szint: közepes


Míg a relapszáló-remittáló sclerosis multiplex betegek több gyógyszer közül is választhatnak, progresszív SM-re jelenleg csak az ocrelizumab létezik, ezért különösen jó hír, hogy egy újabb olyan szer van a láthatáron, aminek majd ők is hasznát vehetik.

Tovább olvasom

Klemasztin: áttörés a sclerosis multiplex kezelésében?

Klemasztin molekulavázaEgy új kutatás szerint a klemasztin (angolul clemastine) nevű, eredetileg szénanátha kezelésére használt hatóanyag remyelinizációs hatással van a sclerosis multiplex betegekre. [1]

Miért érdekes ez?

A jelenleg elfogadott SM gyógyszerek az immunrendszer működésének befolyásolásával csökkentik a tüneteket okozó myelinpusztulás gyakoriságát, azonban egyik sem alkalmas arra, hogy teljesen megvédje az idegrendszert a sérüléstől. Olyan szert pedig, ami a már sérült myelin újraépülését − és ezáltal a már jelen lévő tünetek javulását − okozta volna, mindeddig nem ismertek. Ez változott meg most a kísérlet eredményének köszönhetően.

Mi az a klemasztin?

A klemasztin egy antihisztamin, ami azt jelenti, hogy az allergiás reakciók során nagy mennyiségben felszabaduló, és közvetítő anyagként a különböző panaszok (pl. viszketés, orrdugulás, csalánkiütés stb.) megjelenéséért felelős hisztamin hatását gátolja. Viszketés elleni szerként is használják. [2]

A klemasztin nem egy új hatóanyag, Amerikában már 40 éve használatban van [3], és jelenleg is vény nélkül kapható, korábban pedig Magyarországon is elérhető volt. Magyarországon ugyan beszüntették a forgalmazását, a környező országokban azonban jelenleg is bárki által megvásárolható, és tabletta formájában bevehető.

Mivel a klemasztin régóta használt szer, és a jogi védelme már lejárt, bármelyik gyógyszergyártó cégnek lehetősége van ezzel a hatóanyaggal gyógyszert kiadni, így a több százezer forintba kerülő SM gyógyszerekkel szemben egy tabletta mindössze 60 forint körüli árra jön ki (jóllehet a kísérletben használt adagok magasabbak voltak, mint egy-egy tabletta hatóanyaga).

Milyen hatása van a sclerosis multiplexre?

A most idézett kutatásban 50 SM beteg évekkel korábbi látáskárosodásait vizsgálták, VEP-pel mérve az idegi impulzusok haladási sebességét. (A VEP vizsgálatról bővebben itt olvashatsz.)

A kísérleti alanyok fele 2, a másik fele 3 hónapon át napi 2 db 5,36 mg-os kapszula formájában szedte a gyógyszert, ami némileg magasabb, mint az allergiára ajánlott maximum napi 8,04 mg. A VEP-pel mért eredmény szerint a látóideg vezetési sebessége 1,7 ms-ot javult a gyógyszer hatására. Hogy ez milyen mértékű javulást jelent, azt segít megvilágítani, hogy az ellenkező, egészséges szemhez képest 5 ms különbség jelenti azt, hogy kóros elváltozás van jelen a beteg szemben. [4]

Bár a VEP vizsgálat mellett mérték az alanyok látásjavulását is, a tapasztalt fejlődés nem érte el a szignifikancia határát.

A kísérlet során az alanyok fáradékonyságról számoltak be.

Érdemes szedni klemasztint?

A kutatásban nem állapították meg sem az optimális adagot, sem a kezelés szükséges hosszát, sem azt, hogy a betegség mely szakaszában leghatékonyabb a gyógyszer. Nem vizsgálták azt sem, hogy a mért 2 hónapnál hosszabb idő elteltével is megmaradnak-e a fent leírt pozitív hatások.

A klemasztin egy antikolinerg anyag [2], ami azt jelenti, hogy blokkolja az acetilkolin nevű ingerületátvivő-anyag hatását. Korábbi kutatások szerint az ilyen anyagok az idősebbeknél hosszabb távon növelik a demencia valószínűségét [5], és rossz hatással vannak az SM betegek kognitív képességeire is [6].

Bár a médiában felkapott hír hatására bizonyára sokan lesznek, akik saját döntésük alapján kipróbálják a szert, a fentiek alapján ahhoz, hogy ezt biztonsággal ajánlani lehessen, további vizsgálatok szükségesek.


Bővebben:
Clemastine fumarate as a remyelinating therapy for multiple sclerosis

Az agyrázkódás növeli a sclerosis multiplex esélyét

amerikai futballisták bukósisakbanEgy több mint 80 000 lélekszámú − köztük 7292 sclerosis multiplex beteg − kutatás során azt találták, hogy a serdülőkori agyrázkódás megnöveli az SM kialakulásának esélyét. Az egyetlen traumán átesett személyek 1,22-szer, a több traumán átesettek 2,33-szor nagyobb eséllyel lettek SM betegek azokhoz képest, akiknek sosem volt agyrázkódásuk fiatalkorukban.

Érdekesség, hogy a gyermekkori agyrázkódások (és végtagtörések) nem befolyásolták az SM megjelenésének esélyét.

Bővebben:
Concussion in adolescence and risk of multiple sclerosis

Az idős korban jelentkező sclerosis multiplex súlyosabb

A sclerosis multiplex idősebb korban történő megjelenése köztudottan gyorsabb betegséglefolyást vetít előre. Egy új kutatás most számszerűsítette is a súlyosbodás várható mértékét.

idős ember kezeiA vizsgálatban 3597 beteg vett részt, közülük 245-nél jelentkezett az SM az 50. életévükben vagy az után. A két csoportot összehasonlítva kiderült, hogy az idősebbeknél ritkább volt a relapszáló-remittáló forma (51,8% vs. 90,8%), helyette inkább a folyamatosan rosszabbodó elsődleges progresszív változat volt a gyakoribb, és az idősebbek a betegség formájától függetlenül is gyorsabban érték el az EDSS-skála 4 (11,9 év vs. 3,7 év) illetve 6 (19,4 év vs. 9 év) értékét.

Bővebben:
Older Age at Multiple Sclerosis Onset Is an Independent Factor of Poor Prognosis: A Population-Based Cohort Study