Az MRI kontrasztanyag lerakódhat a betegek agyában

A Magyar Neuroradiológiai Társaság XXV. kongresszusán Dr. Barsi Péter a sclerosis multiplex MRI-vel történő diagnosztizálásáról és követéséről tartott előadást, melyen szóba kerültek a kontrasztanyagok mellékhatásai is.

Agytumor MRI képe kontrasztanyag nélkül és kontrasztanyaggal

Az aktív SM léziók kimutatása − ez szükséges például az RRSM diagnózisához is − jelenleg még nem megoldható kontrasztanyagos MRI felvétel készítése nélkül. A kontrasztanyag ahhoz szükséges, hogy a felvételeken a radiológus kiemelve lássa az épp gyulladásban lévő idegrendszeri területeket. Az ehhez szükséges injekció gadolíniumot tartalmaz, ami egy mérgező szer, ezért “becsomagolva” juttatják a szervezetbe. Az MRI vizsgálat után azért ajánlják sok folyadék fogyasztását, hogy ennek kiürülése felgyorsuljon.

Agyvérzés MRI képe kontrasztanyag nélkül és kontrasztanyaggal

A kontrasztanyagnak sajnos mellékhatásai is lehetek. Már 2006-ban felmerült, hogy a kontrasztanyag bizonyos körülmények között lerakódik a szövetekben, és a gyengébb vesefunkciójú pácienseknél a szövetek megvastagodását − ún. nefrogén szisztémás fibrosist − okozhatja, ami ritka esetben akár halálos kimenetelű is lehet. Újabb kutatások arra utalnak, hogy gyakran végzett lineáris gadolíniumos MRI vizsgálat esetén a gadolínium az agyban is lerakódhat. A lerakódás a későbbi, kontrasztanyag nélküli MRI leleteken mutatható ki, mégpedig úgy, hogy az ilyen személyek felvételei már alaphelyzetben is kontrasztosabbak. Ez a mellékhatás jelenleg csak a kontrasztanyagos felvételek készítésének minimalizálásával csökkenthető.

A felhalmozódott gadolínium esetleges egészségkárosító hatásáról jelenleg nincsenek adatok, így több ajánlás is sürgeti ennek vizsgálatát. Amíg ez megtörténik, az EMA 2017. márciusi ajánlása alapján a lineáris gadolíniumot tartalmazó kontrasztanyagokat nem lenne szabad használni. Ez nem jelenti azt, hogy nem is használják, hiszen ez csak egy ajánlás. Ezzel szemben az amerikai irányelvek szerint továbbra is érdemes alkalmazni őket, hiszen nélkülözhetetlenek, és jelenleg semmilyen egészségre káros hatásukról nincs tudomásunk.

Amennyiben az Európai Bizottság elfogadja az ajánlást, az kötelezően betartandó lesz Európában, így Magyarországon is. Addig is érdemes lehet megfontolni a nem létfontosságú lineáris gadolíniumos MRI felvételek készítésének mellőzését.

A fent említett kontrasztanyagok esetleges kivonása nem fogja azt eredményezni, hogy onnantól kezdve nem lesz lehetőség kontrasztanyagos vizsgálatot végezni. A kontrasztanyagoknak ugyanis van egy másik típusuk, melyeknek nem lineáris, hanem makrociklikus a geometriájuk. Ezek kémiailag sokkal stabilabbak, így sokkal kisebb eséllyel engedik szabadon a gadolíniumot a szervezetben, ezáltal sokkal biztonságosabb a használatuk. Az EMA korlátozó irányelvei csak a lineáris kontrasztanyagokra vonatkoznak, és nem befolyásolják a makrociklikus változatok használatát.

Felesleges MRI-használat sclerosis multiplex betegeknél

MRI vizsgálatA Magyar Neuroradiológiai Társaság XXV. kongresszusán Iljicsov Anna arról tartott egy vitaindítónak szánt előadást, hogy a sclerosis multiplex aktivitásának követésében a klinikai kép számít, így MRI vizsgálatra ritkán, inkább csak kiegészítésképpen van szükség.

A korán megindított betegségmódosító terápia szószólói amellett érvelnek, hogy már az első klinikai tünet előtt, a radiológiailag izolált szindrómában is megfontolandó lenne elkezdeni a kezelést. Ellenben az immunmoduláns terápia feltétele legalább egy klinikai esemény kifejlődése, sőt hazánkban legalább két tünet megjelenése. Emiatt a RIS vagy CIS állapotú beteg intenzív MRI követése teljesen felesleges, hiszen nem módosítja a páciens ellátását.

Az MRI használatának létjogosultsága még a gyógyszerváltás kapcsán szokott felmerülni. Ez azonban jellemzően a mellékhatások elviselhetetlensége vagy a terápia nem megfelelő hatékonysága − azaz továbbra is túl gyakori relapszus és/vagy a túl gyors progresszió − miatt szokott felmerülni. A radiológiai leletek ilyenkor maximum kiegészítik a beteg állapotának feltérképezését, de önmagukban a kedvezőtlen leletek nem adnak okot a gyógyszerváltásra. A betegségmódosító kezelés hatékonyságának ellenőrzésére önmagában tehát ugyancsak felesleges az MRI vizsgálat.

Az új SM léziók mindössze 3 héten át halmozzák a kontrasztanyagot, így évi egy MRI vizsgálat csak akkor mond valamit, ha a betegnek nagyon aktív a betegsége.

SM miatti állapotromlás átlagolt lefutási variációi

Az EDSS 3. fázisának eléréséig rendkívül sokféle lefolyási ütemmel találkozhatunk SM-ben: vannak betegek, akik 1-2 éven belül elérik ezt a szintet, míg a szerencsésebbek akár több mint 20 éven keresztül is kihúzhatják EDSS 3 alatt. Ezt követően azonban az EDSS 3-ról 6-ra ugrás meglepően hasonló ütemben zajlik: EDSS 3-ról átlagosan 3-5 év alatt jutnak el a betegek az EDSS 6. pontjára, függetlenül attól, hogy a 3. szint eléréséig mennyi idő telt el. Ennek valószínűleg az az oka, hogy ekkor már nem a gyulladások határozzák meg a klinikai képet, hanem a neurodegeneráció áll a súlyosbodás hátterében. Mivel azonban ennek a folyamatnak a megállítására jelenleg nincs semmilyen terápiás lehetőség az orvosok kezében, az MRI vizsgálatok itt már vajmi keveset adnak hozzá a páciens életéhez.

Az MRI használatát tehát minden alkalommal érdemes megfontolni, figyelembe véve a vizsgálat idői és költségbeli vonzatát valamint a gadolínium agyban történő lerakódását, és csak azokban az esetekben alkalmazni, amikor valóban hozzásegít egy döntés meghozatalához.


Ha érdekel az ezzel ellentétes vélemény, mely szerint az SM aktivitásának követéséhez igenis fontos a rendszeres MRI vizsgálat, olvasd el ezt a cikket is: A sclerosis multiplex előrehaladásának követése

A sclerosis multiplex előrehaladásának követése

A Magyar Neuroradiológiai Társaság XXV. kongresszusán Rózsa Csilla arról tartott egy vitaindítónak szánt előadást, hogy a sclerosis multiplex aktivitásának követéséhez igenis fontos a rendszeres MRI vizsgálat.

A sclerosis multiplex korai kezelésének jelentősége

A jelenlegi betegségmódosító terápiák mindegyike az idegrendszeren belüli gyulladások csökkentésére fókuszál. Ez azonban az SM-nek csak az egyik megnyilvánulása. A hosszabb távú, maradandó állapotromlásért az agysorvadás is nagy mértékben felelős, aminek megelőzésére nincsenek meg a módszereink. Mivel a gyulladásokkal járó demyelinizációs fázis a betegség elejére jellemző, ezért az SM kezelésének idői ablaka igen szűkös. Minél előbb belekezd a beteg valamelyik gyógykezelésbe, annál későbbre tudja kitolni a második, progresszív fázis jelentkezését.

Nagy általánosságban elmondható, hogy minél hatékonyabb egy terápia, annál több mellékhatással jár, és annál több monitorozás szükséges az alkalmazása folyamán. Mivel nincs semmiféle iránytű, ami megmondja, melyik páciens számára melyik gyógyszer a leghatékonyabb és a legkíméletesebb, ezért az enyhébb esetekben a terápia beindítása próbálgatás útján kezdődik. Agresszívebben induló SM esetén a helyzet majdnem ugyanez, annyi különbséggel, hogy a fent leírt tesztidőszakot egy intenzív immunrendszer-elnyomás előzi meg, és csak akkor következik a próba-szerencse módszer, miután a beteg állapota normalizálódott.

Mivel a terápia megindítása nagy kockázatvállalás és emiatt egy komoly elhatározás a beteg részéről, sokakban felmerül az óhaj, bárcsak meg lehetne jósolni a betegségük lefolyását. Az utóbbi években sok vizsgálat irányult arra, hogy a relapszusok száma és az MRI képek rövid távú változásai alapján előrevetítsék a hosszú távú kórlefolyást. Az alábbi két értékelő rendszer arra hivatott, hogy ilyen megközelítő jóslatokkal nyújtsanak segítséget a terápiás döntések meghozatalában.

A Rio-pont előrejelző értéke

A Rio-pont (Rio Score, RS) egyszerűsített változata, a módosított Rio-pont (Modified Rio Score, MRS) a relapszusok és a T2 léziók számából vetíti előre azt, hogy valaki jól fog-e reagálni a kezelésre a későbbiekben vagy sem. A terápia kezdete után egy évvel felvett adatok alapján elég nagy biztonsággal megjósolható a terápia hosszabb távon hatékony vagy sikertelen kimenetele. A magasabb, 2-3-as pontszám itt arra utal, hogy a betegnek a kezelés második évétől nagy esélye van a progresszióra, ha nem vált gyógyszert.

kanadai kezelési modell

kanadai kezelésoptimalizálási modell (Canadian Treatment Optimization Model) a relapszusok száma és az MRI leletek mellett a progresszió mértékét is belekalkulálja a jóslatba. A gyógykezelés megindítása után egy évvel számba kell venni (1) az azóta megjelenő relapszusok számát, súlyosságát és gyógyulását, (2) a progresszió fokának meghatározásához az EDSS pontok alakulását és az érintett területeket (azaz hogy szenzoros, motoros, kisagyi vagy kognitív funkciókat érintett-e az állapotromlás), valamint (3) az MRI képek alapján a léziók számát. A fenti három paraméter mindegyikét értékelni kell súlyosságuk szerint. Ha az jön ki, hogy a páciens jól reagál a gyógyszerre, akkor érdemes folytatni a kezelést, ha azonban legalább egy magas, vagy két közepes, vagy mindhárom területen alacsony súlyosságú a beteg állapota, akkor érdemes átállnia egy másik gyógyszerre.

A fenti modellek használatához nélkülözhetetlen a rendszeresen végzett, szakszerűen kivitelezett MRI vizsgálat, annak egészségügyi hatásával és financiális vonzatával együtt. Az ellentétes véleményen lévők azonban azt vallják, hogy a klinikai kép számít, így MR-re ritkán, inkább csak kiegészítő vizsgálatként van szükség.

Hogyan követhető a progresszió mértéke?

A Magyar Neuroradiológiai Társaság XXV. kongresszusán Lovas Gábor a sclerosis multiplex neuropatológiájáról beszélt.

A betegségmódosító terápiák hosszú távú célja az, hogy minél kisebb mértékű progressziót okozzon a betegség. Emellett fontos az is, hogy a fokozott mortalitást csökkentse. Egy igen hosszú távú, 60 éven át vezetett norvég vizsgálat ugyanis azt mutatta, hogy a relapszáló-remittáló SM 15 évvel, míg az elsődleges progresszív SM 25 évvel rövidíti meg az életet.

A jelenlegi gyakorlatban leginkább két pontra támaszkodik a progresszió mértékének megállapítása: a relapszusok számára és az MRI-vel látható léziókra. Ezek mellett azonban az SM lefolyását és klinikai képét igencsak befolyásolja a kortikális demyelinizáció és az agyi atrófia is.

A kortikális myelinveszteséget igen nehéz MRI-vel fülön csípni, mert a szürkeállományban a myelinnek más jellegű, halászhálószerű a szerkezete, ráadásul klinikailag is kevésbé látványos és tetten érhető.

Az agyi atrófia nagy mértékben korrelál a progresszióval. Ha azonban a terápiás döntések során az atrófiát is figyelembe vennék az orvosok, az finanszírozhatatlan lenne a magyar egészségügy számára, mert már 2 év után rá kellene állítani a betegeket valamilyen gyógykezelésre.

agysorvadás MRI felvétele

A sclerosis multiplex differenciáldiagnózisának nehézségei

A Magyar Neuroradiológiai Társaság XXV. kongresszusán Osztie Éva a sclerosis multiplex differenciáldiagnosztikájáról és az MRI ebben betöltött szerepéről tartott előadást.

Az SM differenciáldiagnózisa néha igen hosszú ideig elhúzódhat. Hogy milyen betegségektől kell elkülöníteni az SM-et? Minden olyan kórtól, ami morfológiailag és tüneteiben hasonlít az SM-re, az eredete azonban más. Ide tartozik számos vaszkuláris (azaz érrendszeri), gyulladásos és daganatos betegség: mindhárom esetben előfordulhatnak az agyban olyan gócok, amelyek ugyanúgy halmozzák a kontrasztanyagot, mint az SM aktív léziói.

Lyme-kóros MRI felvétel

Noha némelyik betegség egy-két radiológiai trükkel jól elkülöníthető az SM-től, akadnak olyanok is, amelyek MRI-vel gyakorlatilag megkülönböztethetetlenek tőle. A gerincvelő egyidejű érintettsége például segíti a diagnózist az SM oldalára billenteni, de ha a gerincvelői lézió megelőzi az agyban keletkező gócokat, akkor már semmilyen plusz információt nem ad. Vagy ilyen például a Lyme-kór is, ami teljesen ugyanúgy néz ki az MRI felvételeken, mint az SM.

Ha az MRI nem ad biztos választ arra a kérdésre, mi okozza a beteg panaszait, csak más vizsgálati módszerek bevonásával vagy hosszabb távú utánkövetés során állítható fel a diagnózis annak függvényében, hogy a páciens milyen további klinikai vagy radiológiai tüneteket produkál.

Mi kell egy jó MRI felvételhez?

A Magyar Neuroradiológiai Társaság XXV. kongresszusán a társaság elnöke, Dr. Barsi Péter a sclerosis multiplex képalkotó eljárással történő diagnózisának és követésének alapelveiről beszélt.

MRI képBár a legmodernebb MRI gépek Magyarországon még nem állnak az orvosok rendelkezésére, a legtöbb esetben az itthon elérhető készülékek is elegendőek a diagnózis felállításához és az SM követéséhez.

A megbízható diagnózishoz és a betegség lefolyásának nyomon követéséhez legalább 1,5 Tesla erősségű géppel készült, minimum 3 mm-es − rések nélküli − szeletvastagságú felvételekre van szükség. A betegségkövetés során fontos, hogy a felvételek minden alkalommal ugyanolyan állásban készüljenek, így jól össze lehessen hasonlítani őket a korábban készült felvételekkel. A gerincvelő vizsgálatánál a sagittalis felvételeken túl minden alkalommal illő lenne 3-4 mm rétegvastagságú axiális képeket is készíteni, mert ha a saggitalis felvételeken felmerül valamilyen kérdés, azt az axiális képek jól egyértelműsítik.

A kezelőorvos és a radiológus között a kommunikáció néha sajnos nem elég hatékony, ezért hasznos lehet, ha a beteg is figyel néhány részletre. Ha az MRI beutalón az szerepel, hogy az orvos SM protokollt kér, a radiológus tudni fogja, hogy pontosan milyen felvételekre van szükség. Fontos azonban azt is a tudtára adni, hogy a cél az SM differenciáldiagnózisa vagy pedig a betegség lefolyásának követése. Az utóbbinál hasznos információ, hogy a páciens milyen betegségmódosító terápiát alkalmaz, illetve hogy mikor készültek a régebbi MRI felvételei. A beteg korábbi állapotával történő összehasonlításhoz mindenképpen szükség van a régebbi MRI felvételekre is, ezért hasznos lehet, ha ezeket a biztonság kedvéért a beteg is magával viszi. Ha ezek a feltételek teljesülnek, egy jó radiológusnak már minden a rendelkezésére áll, hogy megfelelően elemezze az új MRI felvételeket.

Sclerosis multiplex kimutatása a kilélegzett levegőből

Az sclerosis multiplex diagnosztizálása körülményes és drága folyamat. A jelenleg széles körben használt McDonald kritériumok alapján a diagnózis felállításához a betegség térbeli terjedését és időbeli elhúzódását is bizonyítani kell. A diagnózishoz a több drága MRI felvétel készítésén túl gerinccsapolást is végeznek, ami napokig tartó fekvést igényel a pácienstől.

A fentiek miatt több párhuzamos kutatás is folyik az egyszerűbb diagnosztizálás érdekében. Egy új kutatás során a betegek által kilélegzett levegő alapján sikerült kimutatni, hogy a páciens SM beteg-e.

laboratóriumA 164 SM beteg és 58 egészséges emberen végzett kutatás során a kilélegzett levegőt gázkromatográfiás-tömegspektrometriás valamint nanorészecskéket érzékelő berendezésekkel vizsgálták, a kapott adatokat pedig egy mesterséges intelligencia alkalmazás (neuronhálózat) tanulta meg kategorizálni. Az eredmények alapján nagyságrendileg 90%-os pontossággal tudták kimutatni, hogy a kilégzett gázok SM betegtől vagy egészséges személytől származnak-e.

Ez az eljárás a későbbiekben egy egyszerű, noninvazív módszer alapja lehet a sclerosis multiplex diagnosztizálásának.

Bővebben:
Exhaled Breath Markers for Non-Imaging and Non-Invasive Measures for Detection of Multiple Sclerosis

A korai kognitív zavarok előrejelző értéke

Noha a sclerosis multiplex betegek jelentős része küzd valamilyen fajta kognitív zavarral, eddig nem sok vizsgálatot végeztek arról, hogy a gondolkodásbeli hanyatlásnak van-e prognosztikai értéke, azaz előrejelzi-e a páciens későbbi állapotát vagy MRI képét.

Egy olasz kutatócsoport 78 RRMS betegen végzett 8 éves retrospektív (azaz időben visszafelé tekintő) vizsgálatot ilyen irányban. A retrospektív vizsgálatoknál tehát a kutatók nem előre eltervezett kísérleteket végeznek, hanem a múltból meglévő adatok alapján vonnak le következtetéseket.

az agy működését szimbolizáló fogaskerekekEnnek a 78 személynek a gondolkodásbeli képességeit úgy követték nyomon, hogy a diagnózis felállításakor és azt követően félévente végeztek velük neuropszichológiai teszteket. A kognitív folyamatokért felelős agykéreg vastagságát a kórmeghatározáskor és a vizsgálat végén kapott MRI képek összevetésével végezték. A csoportban voltak normálisan teljesítő, enyhe és súlyos kognitív hanyatlással élő páciensek egyaránt. A kutatók célja az volt, hogy a feltérképezzék a kapcsolatot a korán kialakuló kognitív deficit és az SM progressziója között.

Az eredmények alapján a diagnózis felállításakor már jelen lévő kognitív zavar megbízhatóan előrevetíti (1) a rokkantság súlyosbodását és (2) a betegség másodlagos progresszív (SPMS) formájára váltását, ezen kívül megjósolja (3) az agykéreg neurodegeneratív folyamatok miatti elvékonyodását. A korán megjelenő kognitív zavarok tehát a rosszabb klinikai képpel jellemzett, agresszívebb lefolyású sclerosis multiplex előrejelzői lehetnek.

Bővebben: Cognitive impairment predicts disability progression and cortical thinning in MS

Léziók méretváltozása hosszú távon

Régóta tudott tény, hogy egy sclerosis multiplex beteg halálakor lézióinak 20-40%-lassan növekedő állapotban van, és ezek szélén aktív myelinpusztulás zajlik. Mivel ezt boncolásos vizsgálatok alapján tudjuk, ami értelemszerűen csak egyetlen kiragadott időpillanat állapotáról ad információt, a léziók növekedésének üteméről ez nem mond el semmit.

35 éves RRMS beteg hatalmas léziói

Egy most véget ért, 23 éven át tartó MRI vizsgálatsorozat viszont arra a meglepő felismerésre jutott, hogy a sok helyen tapasztalt folyamatos növekedés ellenére az összes lézió mérete csökken az idő előrehaladtával. Ezt az eredményt a szimulációk alapján úgy lehet megmagyarázni, hogy a folyamatos növekedést ellensúlyozza a sérült szövetek még gyorsabban történő felszívódása. A léziók elsődleges jellemzője tehát nem is a növekedés és terjeszkedés, hanem a szövetpusztulás.

Bővebben: Slowly eroding lesions in multiple sclerosis

Az agyi mikrovérzések gyakoribbak SM-ben

Az agyi mikrovérzések (AMV) olyan aprócska érsérülések, melyek nem járnak érzékelhető tünetekkel, csak MRI vizsgálat útján lehet kimutatni őket. Ezek száma az életkor előrehaladtával alapjáraton is egyre növekszik, de cukorbetegség, dohányzás, magas vérnyomás és korábban elszenvedett agyvérzés esetében kialakulásuk gyakoribb.

Agyi mikrovérzések MR képe

Egy új kutatás szerint az agyi mikrovérzések megjelenése a sclerosis multiplex betegeknél is gyakoribb az átlagpopulációhoz képest. Az MRI vizsgálatban résztvevő 445 SM beteg közül az 50 év alattiak 14%-ánál találtak mikrovérzéseket, szemben az egészségesek 3%-ával. Az 50 év feletti korosztályban az SM-esek 20%-a, míg az egészséges időseknek mindössze 7%-a volt érintett. Ráadásul minél több mikrovérzést találtak egy személy agyában, annál nagyobb fizikai és kognitív korlátokkal küzdött a beteg. (Az ilyen összefüggések kiszámítása során mindig figyelembe veszik és kivonják a már ismert befolyásoló tényezőket, itt például az életkor, a magas vérnyomás és az agytérfogat hatását.)

Tehát minél több mikrovérzés történik észrevétlenül egy SM beteg agyában, annál korábban fog elszenvedni fizikai és kognitív zavarokat. A mikrovérzések ellen a legjobb gyógyír a megelőzés, jelenleg ugyanis nincsen rá semmilyen terápiánk.

A kutatók azt gyanítják, hogy SM-ben azért is gyakoribbak a mikrovérzések, mert a kór előrehaladásával megnövekszik a szív-és érrendszeri betegségek, a magas vérnyomás, az elhízás, a cukorbetegség, a zsíranyagcsere-zavarok, a migrén stb. megjelenésének valószínűsége. Márpedig ezek mind rizikófaktorai az agyban kialakuló mikrovérzéseknek.

Bővebben: Cerebral Microbleeds in Multiple Sclerosis Associated with Increased Disability Risks